超聲在妊娠哺乳期乳腺癌診斷中的價(jià)值

李 龍，呂 鑌（通訊作者），王雙龍，龐 慧，高小紅，趙 蕊

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濟(jì)寧 272000）

妊娠哺乳期乳腺癌（pregnancy-associated breast cancer，PABC）是指妊娠期間或產(chǎn)后1 年內(nèi)哺乳期間診斷的乳腺癌[1]，PABC 臨床少見。國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，而關(guān)于超聲在其診斷中價(jià)值的報(bào)道更少。本文回顧性分析9 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PABC 臨床資料，探討高頻超聲和超聲引導(dǎo)下粗針穿刺（ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB）在PABC 診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2019 年6 月我院診治PABC 患者9 例，年齡22～45歲，平均33歲。其中妊娠期5例，哺乳期4例。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)前行高頻彩色多普勒超聲檢查和超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 Esote Mylab Twice 高檔彩色多普勒超聲診斷儀，LA523探頭，探頭頻率5～13MHz?；颊哐雠P位，雙手抱頭，充分暴露乳腺和腋窩，直接檢查法。選用儀器內(nèi)置乳腺成像模式，調(diào)節(jié)至最佳成像質(zhì)量。全面掃查整個(gè)乳腺，記錄腫塊數(shù)目、位置、大小。仔細(xì)觀察并記錄腫塊內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、有無鈣化、后方回聲情況、彩色多普勒血流情況。

1.2.2超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢 患者仰臥或側(cè)臥位，雙手抱頭，充分暴露患側(cè)乳腺和腋窩。再次超聲檢查定位，常規(guī)消毒，1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下16G 活檢針進(jìn)針至目的病灶前緣，激發(fā)后迅速拔出活檢針。每個(gè)腫塊一般穿刺2 ～3 針。穿刺標(biāo)本10%中性緩沖福爾馬林固定液固定后送組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 首次高頻彩色多普勒超聲檢查

病灶單發(fā)5 例，多發(fā)4 例，其中一例累及乳頭（圖1）；5 例單發(fā)病灶均體積較大，直徑約5.0 ～10.1cm，平均約6.0cm；7 例呈實(shí)性低回聲，2 例病灶呈低回聲為主的混合回聲；5 例病灶內(nèi)伴有微小鈣化；3 例病灶邊界清，6 例病灶邊界模糊；9 例病灶邊緣不規(guī)則；3 例伴有后方回聲衰減；6 例伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。彩色多普勒血流成像顯示7 例血流豐富，可以探及多條高阻動脈血流，平均動脈阻力指數(shù)0.71。

9 例患者首次高頻彩色多普勒超聲檢查與術(shù)后病理結(jié)果對照，超聲診斷準(zhǔn)確率66.7%（6/9）。誤診3 例，2 例誤診為乳腺炎，1 例誤診為積乳。

圖1 妊娠期浸潤性導(dǎo)管癌合并乳頭Paget 病。左圖顯示乳頭內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則。右圖顯示結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號，結(jié)節(jié)周圍見豐富點(diǎn)條狀血流信號。

2.2 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺病理學(xué)檢查

9 例患者均行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，多發(fā)病灶患者選擇1 ～2 個(gè)最可疑病灶進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺成功率100%（9/9），無并發(fā)癥。穿刺組織學(xué)病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌8 例，其中一例合并乳頭Paget 病，浸潤性小葉癌1例。1例中期妊娠患者穿刺后即行手術(shù)治療（未終止妊娠）。另8 例患者穿刺后即終止妊娠或哺乳進(jìn)行治療，其中2 例直接手術(shù)，6 例新輔助化療后手術(shù)。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺病理結(jié)果與手術(shù)后石蠟病理結(jié)果對照，診斷準(zhǔn)確率100%（9/9）。

3 討論

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[2,3]。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌發(fā)病高峰年齡為45 ～55 歲[4,5],女性40 歲之前乳腺癌發(fā)病率較低。而小于40 歲乳腺癌患者中合并妊娠哺乳期者約占10%[6]。事實(shí)上資料顯示PABC 發(fā)病率約為1/10000 ～1/3000[7,8]。雖然PABC 發(fā)病率較低，但其在妊娠哺乳期合并惡性腫瘤中僅次于宮頸癌[9]。而且研究發(fā)現(xiàn)近年來隨著首次妊娠年齡的推遲，PABC 發(fā)病率逐漸上升[7,9]。因此PABC 患者的早期診斷、治療越來越受到臨床的重視。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示PABC 易延誤診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)原發(fā)腫塊較大且多伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期晚，多為II、III 期[10-12]。本研究顯示單發(fā)病灶患者發(fā)現(xiàn)時(shí)乳腺腫塊均體積較大，平均直徑約6.0cm。其中約66.7%（6/9）患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析PABC 容易延誤診斷的原因，首先乳腺癌患者主要臨床表現(xiàn)為無痛性乳腺腫塊，其次年輕女性乳腺多為致密型乳腺，而且妊娠哺乳期間女性雌激素水平異常升高，引起乳腺小葉和導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，造成乳腺肥大、腺體致密性進(jìn)一步增高[9]。乳腺增生、肥大會掩蓋較小的腫塊，使患者以及臨床醫(yī)生在疾病早期難以觸及，發(fā)現(xiàn)時(shí)乳腺腫塊多已經(jīng)較大。

鉬靶和彩色多普勒超聲檢查在乳腺癌的篩查中起到重要作用。由于受到致密型乳腺和顧慮妊娠哺乳期X 線輻射問題的影響，乳腺鉬靶檢查在PABC 篩查中的臨床應(yīng)用受到質(zhì)疑[9]。彩色多普勒超聲檢查以其安全性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)在我國年輕女性乳腺疾病篩查中占據(jù)突出地位。目前關(guān)于PABC 超聲表現(xiàn)研究較少。分析本組9 例PABC 患者彩色多普勒超聲檢查主要表現(xiàn)為：病灶可單發(fā)，也可多發(fā)；病灶內(nèi)部低回聲多見，可伴有微小鈣化；邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；CDFI 表現(xiàn)為血流豐富，可探及多條高阻動脈血流信號；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。PABC 具有較典型乳腺惡性腫瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)。本研究顯示彩色多普勒超聲檢查診斷PABC 準(zhǔn)確率約為66.7%。彩色多普勒超聲檢查可以作為PABC 首選影像學(xué)檢查方法[13]。

與非妊娠哺乳期乳腺癌患者相比，PABC 患者治療上有其特殊性，需要選擇終止妊娠、哺乳的時(shí)間，因此PABC 患者術(shù)前確診尤為重要。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是乳腺疾病患者術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中所有患者術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織病理學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺病理與術(shù)后病理符合率為100%。追溯病史發(fā)現(xiàn)其中1 例患者于妊娠5 月時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，妊娠7 月時(shí)曾行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示可見少量分化良好的導(dǎo)管上皮細(xì)胞，伴肌上皮細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。當(dāng)時(shí)未行治療，之后乳腺腫塊繼續(xù)增大，遂轉(zhuǎn)入我院行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢組織學(xué)檢查提示浸潤性導(dǎo)管癌。分析原因可能是受到妊娠哺乳期乳腺小葉和導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生變化的影響。文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)針穿刺抽吸活檢假陰性率較高，而粗針穿刺活檢準(zhǔn)確率更高[14]。

總之，PABC 超聲表現(xiàn)具有一定惡性腫瘤特征，彩色多普勒超聲檢查可以作為首選的影像學(xué)篩查方法，而術(shù)前確診則需要超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢。