床旁超聲心動圖對Tako-Tsubo 綜合征臨床應(yīng)用價值

李維生，邵雪蓮，李 琴，閆薈同，李賀影，高德全

（1 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科 北京 102401）

（2 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科 北京 102401）

Tako-Tsubo 綜合征（TTS），曾稱應(yīng)激性心肌病、章魚瓶綜合征等，是一種與精神或軀體應(yīng)激相關(guān)的，以急性可逆性心力衰竭綜合征主要表現(xiàn)的心臟疾病，其臨床病程具有自限性，但現(xiàn)在認(rèn)為預(yù)后與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，如室性心律失常、系統(tǒng)性血栓栓塞和心源性休克等。因其以胸悶、胸痛、呼吸困難等為主要臨床特征，與一些胸痛為主的臨床常見疾病鑒別困難,在入院早期診斷一直屬于急診的診治難題[1,2,3]。近年來床旁超聲心動圖檢查逐步在病人入院時被采用，而且在病人康復(fù)過程中越來越受到臨床的重視。因此，探討TTS 的床旁超聲心動圖特征，提高對該疾病的診斷及治療效果監(jiān)測方面具有重要的臨床意義?；仡櫛驹捍_診過的11 例TTS 資料，發(fā)現(xiàn)其超聲心動圖有較為顯著的特征，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2020 年1 月本院收治并確診TTS 患者11例，男1 例，女10 例；年齡39 ～81 歲，平均61.6±15.8歲。發(fā)病前有明顯精神刺激患者為5 例（45.4%）女性；車禍傷后發(fā)病患者2 例（2/11，18.2%）女性；嗜鉻細(xì)胞瘤男、女各1 例（18.2%），另外2 例（2/11，18.2%）老年女性因腦卒中住院。出院指征：胸悶、胸痛、呼吸困難等針狀消失；心電圖示各導(dǎo)聯(lián)ST-T 波正常；實驗室檢查心肌損傷標(biāo)志物正常。病人住院15 ～25 天，平均18.5±3.6 天。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015 年歐洲心衰協(xié)會提出的Tako-Tsubo 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）經(jīng)過冠脈造影和左心室造影符合Tako-Tsubo 綜合征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征及陳舊性心梗病史；（2）心肌病患者；（3）病毒性心肌炎患者。

1.3 方法

采用床旁超聲儀GE Vivid Q 及GE LOGIC e，患者取平臥、左側(cè)30°臥位，檢測入院和出院時的左室收縮期末與舒張期末容積（Simpson 法）及左心室射血分?jǐn)?shù)、主動脈瓣上血流速度，存動態(tài)超聲圖像，存儲圖像后即刻進(jìn)行脫機(jī)分析，入院后常規(guī)進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶學(xué)檢查；以冠狀動脈及左心室造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖

入院及出院前對11 例TTS 患者行超聲心動圖檢查并儲存數(shù)據(jù)，患者入院時與出院時體表面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；而出院時異常室壁結(jié)構(gòu)均消失，入院時左室舒張末和收縮末容積高于出院時，主動脈瓣上流速、LVEF、LVFS 均低于出院時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 其他檢查結(jié)果

2.2.1 常規(guī)心電圖 11 例TTS 患者中6 例（54.6%）出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)V2～V6 ST段抬高，單純T波倒置2例（18.2%）；T 波倒置合并異常Q 波4 例（36.4%），經(jīng)過住院治療，胸導(dǎo)聯(lián)ST段和Q均恢復(fù)正常，1例（9.1%）T波出院時仍倒置。

表1 患者入院和出院時超聲心動圖比較（n=11，±s）

表1 患者入院和出院時超聲心動圖比較（n=11，±s）

分期 左室容積（ml） 主動脈瓣上流度（m/s） LVEF（%） 體表面積（m2）4AC 舒張末 4AC 收縮末 2AC 舒張末 2AC 收縮末入院 76.9±24.1 60.6±14.1 68.6±19.2 50.4±12.8 0.63±0.14 29.1±4.5 1.80±0.14出院 62.8±15.3 32.3±9.5 58.4±14.9 23.5±9.5 0.79±0.21 63.9±5.7 1.75±0.14 t 3.781 5.160 4.298 4.679 3.250 6.089 0.703 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000 0.250

2.2.2 心肌酶學(xué)檢測 檢測11 例患者的磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白（TNI）水平，患者CK-MB 及血清hs-TNI 水平與正常值相比，有輕度升高，治療后均有所下降至正常范圍。

2.2.3 冠脈造影與左心室造影 11 例行冠狀動脈造影的TTS 患者中，僅1 例前降支管壁發(fā)現(xiàn)不規(guī)則 增厚，1例對角支發(fā)現(xiàn)輕度狹窄；9 例左心室造影均提示室壁瘤，發(fā)現(xiàn)心尖部膨出伴室壁運(yùn)動減弱，基底部運(yùn)動未見明顯異常。

2.2.4 核素心肌顯像 11 例TTS 患者行99TOm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描灌注顯像 （SPECT），6 例左室心尖及鄰近的部分中間段心肌血流灌注受損，但代謝與其不匹配，基底段未見明顯異常。

3 討論

Tako-Tsubo 綜合征發(fā)病以絕經(jīng)期女性為主，目前具體的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明,但既往研究發(fā)現(xiàn)重要的病理生理機(jī)制為交感神經(jīng)的過度興奮和兒茶酚胺毒性作用導(dǎo)致心肌頓抑，而雌性激素缺乏、冠脈血管異常也可能與TTS的發(fā)病有關(guān)。交感神經(jīng)興奮過度和兒茶酚胺毒性作用是生理學(xué)基礎(chǔ),心肌頓抑也在TTS 的發(fā)病過程里起到重要作用,而雌激素水平低下、冠脈血管的結(jié)構(gòu)異常、基因突變都可增加TTS 的發(fā)病概率[5]。2015 年歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA,Heart Failure Association of the ESC）提出最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）（心理或生理）壓力觸發(fā)，左心或右心室區(qū)域性室壁運(yùn)動異常，呈一過性。（2）異常運(yùn)動區(qū)室壁常超出單支血管供應(yīng)范圍，且累及緊鄰室壁；（3）不能用急性冠脈綜合征或其他病理狀態(tài)來解釋一過性左心室功能障礙（如肥厚型心肌病、病毒性心肌炎）；（4）急性期（3 個月）新發(fā)和可逆的心電圖異常；（5）血清BNP 或NT-proBNP 顯著升高；（6）心肌肌鈣蛋白陽性；但是相對僅輕度升高（受累心肌量與肌鈣蛋白不一致）；（7）隨訪時，心肌成像示心室功能恢復(fù)。雖然該病變呈自限性，但是TTS 和急性冠脈綜合征都表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，兩者處理方式有很大差異，而且Tako-Tsubo 綜合征可能伴有室性心律失常、肺水腫、血栓栓塞，室壁破裂和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，所以，能否及時確診至關(guān)重要。

Tako-Tsubo 綜合征根據(jù)病變部位分為心尖型、心室中段受累型、基底型、局灶型，甚至右室應(yīng)激型，以累及左室心尖部或者合并部分中段最常見。納入本研究的病例均位于左心室中下部，其他部位的病變特征有待收集，進(jìn)一步探討。因為采用M 型曲線測定左室收縮功能，常規(guī)取樣線位于基底部，無法體現(xiàn)病變節(jié)段室壁運(yùn)動異常，尤其是TTS 病變常位于左室中下段，所以采用心尖雙平面Simpson 法評價心功能[7]。嗜鉻細(xì)胞瘤在梅奧診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)排除在外，但2018 歐洲心衰協(xié)會專家共識認(rèn)為其是Tako-Tsubo 綜合征第二大病因，所以2 例嗜鉻細(xì)胞瘤誘發(fā)該病患者被納入研究。

11 例患者都有不同程度的胸悶、胸痛、呼吸困難，心電圖ST 段大多輕度抬高，也有部分患者出現(xiàn)T 波倒置、Q 波異常，患者心肌酶學(xué)相關(guān)指標(biāo)心肌酶僅輕微升高，心電圖特征和心肌酶學(xué)指標(biāo)雖然提示心肌缺血損傷，但是不具有急性冠脈綜合征的典型特征[8]，在是鑒別肥厚型心肌病、病毒性心肌炎、高血壓性心臟病等心衰時，特異性較差。左心室造影是診斷TTS 的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖可表現(xiàn)為左室心尖球形或累及中段、基底部或局部室壁運(yùn)動異常，通常超過單支血管支配范圍。而心臟核磁共振及核素心肌顯像檢查準(zhǔn)確性也較高，同時能獲得心肌水腫、炎性改變和心肌壞死和纖維化程度等信息[9，10]，但是都價格昂貴，且前者有輻射，不能夠作為急診常規(guī)檢查，以免加重患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

超聲心動圖檢查顯示發(fā)病入院時TTS 患者的左心室中下段增大，心尖部呈球形改變，運(yùn)動彌漫減低，左心室射血分?jǐn)?shù)減低，余室壁運(yùn)動及收縮幅度未發(fā)現(xiàn)明顯異常；結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖及生化檢查能對Tako-Tsubo 綜合征早診斷，利于早治療；患者出院時超聲心動圖顯示左心室心尖部球狀結(jié)構(gòu)消失，中下段恢復(fù)正常，運(yùn)動協(xié)調(diào)，收縮幅度正常，左室舒張末和收縮末容積顯著縮小，主動脈瓣上流速、左心室射血分?jǐn)?shù)均明顯提高，具有統(tǒng)計學(xué)差異，通過超聲心動圖像的變化能夠為臨床治療效果評估提供影像學(xué)證據(jù)。

綜上所述，床旁超聲心動圖具有無創(chuàng)性、無輻射性、重復(fù)性好，能夠在Tako-Tsubo 綜合征發(fā)病初期通過分析患者心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動情況及血流動力學(xué)參數(shù)，給予影像學(xué)診斷依據(jù)，而且對TTS 患者治療效果的評估方面也有較大的臨床價值。