以肺部多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)的肺原發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤1例報告及文獻復習

王榮榮，王 琦，李 偉，張 捷

(吉林大學第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 吉林 長春 130041)

肺原發(fā)淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)是原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，是結(jié)外淋巴瘤的一種罕見類型，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，多起源于支氣管黏膜相關(guān)淋巴結(jié)組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)。肺原發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤(diffused large B-cell lymphoma，DLBCL)是PPL的一種類型，該類型更為罕見，占PPL的10%～20%，占所有類型淋巴瘤的0.4%[1-2]。國內(nèi)外研究[3-7]顯示：肺原發(fā)DLBCL患者的胸部CT表現(xiàn)以單側(cè)肺部團塊影或?qū)嵶冇盀橹?患者中有多發(fā)性肺結(jié)節(jié)伴有胸腔積液和早期表現(xiàn)為滲出性病變者，也有空洞形成者。目前關(guān)于肺原發(fā)DLBCL患者影像學表現(xiàn)(多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影)的文獻報道較少。肺原發(fā)DLBCL患者因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床上容易漏診和誤診。本文作者總結(jié)并分析本科診治的1例以肺部多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)的肺原發(fā)DLBCL患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)生對肺原發(fā)DLBCL的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，60歲，因“咳嗽和咳痰2個月”于2018年12月3日收入本科。該患者于入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽和咳痰。行胸部CT檢查未見明顯異常，自行口服莫西沙星后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，1個月前再次出現(xiàn)咳嗽和咳痰癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查顯示“多發(fā)結(jié)節(jié)影”，診斷為“肺炎”，行抗感染(莫西沙星聯(lián)合哌拉西林舒巴坦)治療2周后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，再次復查胸部CT(2018年12月3日)：兩肺紋理增多，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀磨玻璃密度影(圖1)。患者為求進一步診治就診于本科。既往：體健。否認吸煙和大量飲酒史。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。入院后患者行血常規(guī)、血沉、結(jié)核抗體、風濕系列相關(guān)檢查、腫瘤標記物和痰液檢查均未見明顯異常。腹部彩超、腋窩和乳房彩超未見淋巴結(jié)異常。PET-CT檢查提示：雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)伴部分代謝增高。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，建議患者進一步行纖維支氣管鏡取活檢行組織病理學檢查。

1.2 病理資料病理結(jié)果為(右肺上葉)NHL，大B細胞(圖2，見封三)。免疫組織化學CD20(+)，BCL-2(+),CD10(-),BCL-6(+/-),MUM-1(+),CD30(+),CyclinD1(-),C-myc約(30%+)，Ki-67增殖指數(shù)大于50%，EBER(-)。最終診斷為肺原發(fā)DLBCL，病理診斷：非霍奇金DLBCL，起源于生發(fā)中心外活化B細胞。

1.3 治療方法因患者符合DLBCL 診斷標準，最終診斷為肺原發(fā)DLBCL，故轉(zhuǎn)入本院腫瘤科，給予R-CHOP方案進行化療，按療程規(guī)律治療，隨訪3個月后再次復查胸部CT(2019年3月8日)，檢查結(jié)果顯示：兩肺紋理增強、紊亂和模糊，兩肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)狀病變消失(圖3)。

A:Superior lobe； B: Inferior lobe.

Fig.1 CT images of lung tissue of one patient with primary DLBCL at admission

A:Superior lobe； B: Inferior lobe.

Fig.3 CT images of lung tissue of one patient with primary DLBCL after regular treatment for 3 months

2 討 論

PPL是一種較為罕見的結(jié)外淋巴瘤，定義為肺實質(zhì)或支氣管淋巴組織的克隆性異常增生，伴或不伴有肺門淋巴結(jié)腫大，在發(fā)病或確診后3個月內(nèi)無胸外淋巴瘤征象[8]。該患者全身淋巴結(jié)彩超未見異常淋巴結(jié)增大，骨髓穿刺未見惡性增殖淋巴細胞，隨訪3個月后未發(fā)現(xiàn)胸外淋巴瘤征象，病理免疫組織化學檢測結(jié)果顯示病理類型為DLBCL，診斷為肺原發(fā)DLBCL。

研究[9]顯示：肺原發(fā)DLBCL是PPL的 第二常見病理類型，單純 DLBCL 的起源尚無法明確,部分可由黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來,故其臨床和影像學特征與 MALT 淋巴瘤較為相似。肺原發(fā)DLBCL多見于中老年人和免疫抑制者，男女比例無明顯差異[10]，患者呼吸系統(tǒng)癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和胸痛，偶有咯血,全身癥狀包括發(fā)熱、盜汗及體質(zhì)量減輕等非特異性臨床特征[11-12]， 少數(shù)患者無臨床癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或陰影[13]，診斷主要依賴組織病理學和免疫組織化學檢查。

有研究[14]顯示：PPL患者CT檢查表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊或?qū)嵶冇?，有時可見空氣支氣管征、病變周圍暈征和血管造影征。而肺原發(fā)性DLBCL病變多發(fā)于下葉外周，CT檢查多表現(xiàn)為邊緣清晰的孤立多發(fā)結(jié)節(jié)影和團塊影，也可表現(xiàn)為斑片狀或不規(guī)則實變，伴或不伴磨玻璃樣影，另外間質(zhì)受累，病變浸潤胸膜出現(xiàn)胸腔積液者亦有報道[15-16]?？v隔淋巴結(jié)節(jié)增大及胸腔積液較低度惡性淋巴瘤更為常見[17], 多層螺旋CT檢查可表現(xiàn)為區(qū)域壞死性空洞[18]，該例患者以胸部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影為主要表現(xiàn)。

鏡下DLBCL由彌漫成片的、大的母細胞性淋巴樣細胞組成,可融合成群,破壞正常的肺組織，50%患者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累[11]，研究[11-12]顯示：肺原發(fā)DLBCL 患者的典型免疫組織化學表現(xiàn)為 CD20 和 CD79a 陽性及輕鏈限制, Ki67 增殖指數(shù)呈典型性升高。DLBCL是PPL的第二常見病理類型(約占PPL的10%)，較MALT淋巴瘤(占PPL的70%～90%)更具侵襲性且預后差。兩者治療方案相似，但由于DLBCL局部或遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)率較高，即使病變局限者手術(shù)切除后仍需要聯(lián)合放化療，高度惡性的大 B 細胞淋巴瘤一般不推薦手術(shù)，以化療為主[19]。Ki67對預測DLBCL具有十分重要的意義，增殖指數(shù)大于60%提示預后較差。有研究[20]表明：DLBCL患者中約有45%出現(xiàn)B淋巴細胞瘤2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2) 蛋白高表達，而高表達 BCL-2或骨髓細胞瘤原癌基因(myelocytomatosis oncogene， MYC)均會導致患者預后不良。另有研究[21]顯示：所有DLBCL 患者中，并發(fā) c-MYC 基因異常者約占 10%，且該類患者腫瘤細胞較 c-MYC 基因突變陰性者具有更強的增殖活性，提示 BCL-2 或 MYC和c-MYC 基因突變是 DLBCL 患者預后評估的重要指標[22-23]。該患者經(jīng)規(guī)律化療，3個月后復查胸部CT檢查可見雙肺磨玻璃影消失，結(jié)合基因檢測標記，提示患者預后較好。

綜上所述，肺原發(fā)DLBCL臨床少見，當臨床癥狀較輕，影像學卻出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、團塊或?qū)嵶冇盎虬橛锌諝庵夤苷?、病變周圍暈征和血管造影征，痰涂片及痰脫落等細胞學檢查多為陰性，前期抗炎治療效果不佳，病情進展或反復時，應考慮該病的可能性。本文作者分析1例以肺部多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的肺原發(fā)DLBCL患者的診治經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認識，減少誤診及漏診。