集束化護(hù)理對無肝素血液透析患者凝血的影響

陳景霞 陳景偉 孟凡婷

作者單位：1 山東省兗礦新里程總醫(yī)院血液凈化科，山東 鄒城 273500； 2 手術(shù)室

對于終末期腎病，維持性血液透析是一種主要的治療手段，對提高患者生存率有重要意義[1]。血液透析是將患者血液引出體外，經(jīng)過透析器，去除多余的水分和有毒物質(zhì)后回輸?shù)襟w內(nèi)的過程。血液在體外容易凝血，因此需要使用肝素進(jìn)行抗凝，但有些患者因?yàn)槭中g(shù)、器官出血等原因不能使用肝素，需要采取無肝素透析，因此無肝素透析在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。集束化護(hù)理是當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合[3]。無肝素血液透析的患者面臨的突出問題是透析器凝血，因此解決透析器凝血的問題是護(hù)理工作的首要任務(wù)，為了探討集束化護(hù)理在降低無肝素血液透析患者透析器凝血發(fā)生率的效果，本文選取本院血液凈化科2019 年9 月—2020 年2 月進(jìn)行無肝素血液透析的患者作為研究對象進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019 年9 月—2020 年2 月在本院血液凈化科進(jìn)行無肝素血液透析治療的40 例患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有高危出血傾向；無血液系統(tǒng)凝血障礙；無月經(jīng)期女性；無意識障礙。高危出血傾向：消化道出血12 例，腦出血8 例，血尿7 例，咯血5 例，手術(shù)后8 例。觀察組中男14例，女6 例，年齡35 ～71 歲，平均（47.5±3.6）歲。原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病9 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎4 例。對照組：男13 例，女7 例，年齡38 ～72 歲，平均（48.2±3.7）歲。原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病8 例，糖尿病腎病7 例，慢性腎小球腎炎5 例。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。在數(shù)據(jù)收集期間，觀察組患者共透析68 例次，對照組患者共透析57 例次。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理方法 透析過程中給予常規(guī)護(hù)理：正確預(yù)沖透析器，上機(jī)后遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖洗透析管路及透析器，透析結(jié)束后下機(jī)采取密閉式回血。每小時測量生命體征（P、B、BP）并記錄，給予健康教育等。

1.2.2 觀察組采取集束化護(hù)理 （1）對患者進(jìn)行針對性的宣教，告知患者控制透析間期體重的增長，控制飲水；少吃油膩食物，同時，攝入足夠的營養(yǎng)，保持營養(yǎng)均衡。

（2）選擇高通量透析器。

（3）正確預(yù)沖管路及透析器，用0.9%的氯化鈉溶液1 000 mL預(yù)沖，開始以100 mL/min 的速度沖洗，當(dāng)管路和透析器全部充滿鹽水后，將速度提高到300 mL/min，并輕拍透析器，排盡空氣。然后，將管路動靜脈端相連，從動脈壺注入一支12 500 單位的肝素鈉注射液，以100 mL/min 的速度循環(huán)20 min，使透析器和管路徹底肝素化，上機(jī)前用500 mL 鹽水將管路中的肝素沖掉。肝素化不充分、殘留氣體容易導(dǎo)致治療時透析器凝血[4]，因此，正確的預(yù)沖對防止透析器凝血至關(guān)重要。

（4）透析過程中根據(jù)患者心臟耐受能力，提高血流速到250 mL/min 左右。遵醫(yī)囑每30 min 用0.9% 生理鹽水沖洗管路和透析器，沖洗前將血流速降至150 mL/min，沖洗完畢將血流速調(diào)至設(shè)定值。鹽水通過透析器時輕輕轉(zhuǎn)動透析器，防止形成血栓[5]。透析中密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，減少報警次數(shù)，能夠有效地防止血栓形成。觀察透析機(jī)各參數(shù)變化及循環(huán)血液顏色，將透析時間控制在2 ～3 h[6]。

（5）下機(jī)時斷開動脈端，直接接輸液管進(jìn)行回血，減少血流停止時間，降低血液凝固風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察組和對照組透析后透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生例數(shù)，分別計(jì)算凝血發(fā)生率，進(jìn)行比較。透析器凝血情況可按四個等級進(jìn)行判定[7]：0 級為透析器內(nèi)無凝血發(fā)生；Ⅰ級為透析器部分纖維凝血，但不超過50%；Ⅱ級為透析器嚴(yán)重凝血或50%以上纖維凝血，但無須更換透析器；Ⅲ級為需更換透析器。嚴(yán)重凝血指Ⅱ級、Ⅲ級凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.001 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生率比較

2 結(jié)果

兩組患者透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生率如表1 所示，觀察組患者的發(fā)生率為23.5%，對照組患者的發(fā)生率為56.1%，采用χ2檢驗(yàn)對兩組嚴(yán)重凝血發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的凝血發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.941，P ＜0.001）。

對觀察組和對照組四個等級的凝血情況進(jìn)行R×C 表χ2檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者凝血情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.122，P ＜0.001）。

3 討論

失血是進(jìn)行血液透析的患者較易發(fā)生的不良事件[8]，失血嚴(yán)重可導(dǎo)致患者血容量不足，從而引起患者貧血，大大降低了血液透析患者的透析效果，影響生存質(zhì)量。一些患者由于自身疾病或手術(shù)，有高危出血傾向等原因，透析中無法正常使用肝素，只能采取無肝素透析，無肝素血液透析在臨床上是一種針對有出血風(fēng)險或是有活動性出血患者的一種最常見治療方法，但透析過程中不可避免地會發(fā)生體外循環(huán)凝血，而透析器凝血是體外循環(huán)凝血的主要原因，也是血液透析常見并發(fā)癥之一，透析器凝血有以下危害。

（1）導(dǎo)致患者發(fā)生貧血：透析患者因腎臟分泌紅細(xì)胞生成素減少，會引起不同程度的貧血[9]，導(dǎo)致患者疲乏無力、食欲下降等癥狀，而透析器凝血使大量血液丟失，更加重了患者貧血。

（2）影響患者的透析充分性：透析器由大量的纖維束組成，每根纖維束的壁均為半透膜，血液和透析液分別在半透膜的兩側(cè)完成物質(zhì)交換，發(fā)生透析器凝血時，導(dǎo)致半透膜通透性下降甚至被堵塞[10]，導(dǎo)致各種物質(zhì)和水分無法進(jìn)行交換，使患者透析不充分，影響透析質(zhì)量。

（3）增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：凝血會造成患者血液的丟失，導(dǎo)致患者貧血，當(dāng)貧血嚴(yán)重到一定程度，就需要輸血或使用藥物進(jìn)行治療，增加了藥品費(fèi)用。如果發(fā)生透析器Ⅲ級凝血，應(yīng)更換透析器，導(dǎo)致透析材料的浪費(fèi)，同樣增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（4）引起患者恐懼心理：血液透析患者常因透析并發(fā)癥、反復(fù)內(nèi)漏穿刺、身體疼痛、透析費(fèi)用昂貴、家庭支持缺乏等因素而致不同程度的心理變化，表現(xiàn)出恐懼、焦慮等不良心理，而體外循環(huán)發(fā)生凝血更增加了患者對治療的不信任和對預(yù)后的不確定性，更加重了患者的恐懼、焦慮。

在血液透析期間給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少凝血的發(fā)生，使患者的透析治療效果達(dá)到最佳[11]。集束化護(hù)理是針對某種特殊疾病所實(shí)施的多個具有循證依據(jù)的護(hù)理手段[12]，它是一種系統(tǒng)的護(hù)理模式，對于某種特殊疾病能夠起到顯著效果，將集束化護(hù)理應(yīng)用于無肝素血液透析患者中，首先對患者進(jìn)行系統(tǒng)的宣教，使患者了解相關(guān)知識，取得患者配合。然后在預(yù)沖管路和透析器、上下機(jī)流程做到系統(tǒng)化、精細(xì)化，為減少透析器凝血提供基本保障。同時，在整個護(hù)理過程中，細(xì)心觀察，耐心詢問，及時發(fā)現(xiàn)凝血傾向，采取一系列干預(yù)措施，保證患者正常透析。這一系列的集束化護(hù)理應(yīng)用到無肝素血液透析中，減少了透析器凝血，保證了患者安全，提高了患者滿意度。