臨床路徑教學(xué)法聯(lián)合PBL 在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

李勝男

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州)

0 引言

醫(yī)學(xué)教育分為學(xué)校教育和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段，學(xué)校教育階段以掌握專業(yè)理論知識(shí)為目的，而臨床實(shí)習(xí)階段以學(xué)習(xí)如何解決臨床實(shí)際問題為目的。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將課堂知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合的階段，也是其走向臨床工作前的最后學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[1]。人們對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)已有了很大的發(fā)展，研究正在不斷深入，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病相當(dāng)常見，可有多種原因引起病理和病例生理改變，表現(xiàn)為功能亢進(jìn)、功能減退或功能正常。根據(jù)其病變發(fā)生在下丘腦、垂體、或周圍靶腺而分為原發(fā)性和繼發(fā)性。內(nèi)分泌系統(tǒng)除了其固有的內(nèi)分泌腺(垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島)外，尚有分布在心血管、胃腸、腎、脂肪組織、腦(尤其下丘腦)部位的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞。內(nèi)分泌系統(tǒng)輔助神經(jīng)系統(tǒng)將體液性信息物質(zhì)傳遞到全身各靶細(xì)胞，發(fā)揮其對(duì)細(xì)胞的生物作用，對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的認(rèn)識(shí)，需要經(jīng)歷三個(gè)階段：(1)腺體內(nèi)分泌學(xué)研究；(2)組織內(nèi)分泌學(xué)研究；(3)分子內(nèi)分泌學(xué)研究。因此為了讓同學(xué)們鞏固內(nèi)分泌學(xué)的理論知識(shí)，理清內(nèi)分泌學(xué)系統(tǒng)復(fù)雜性和邏輯性，更好的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，深入病房，獲取病例資料，培養(yǎng)愛傷觀念及良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，現(xiàn)將內(nèi)分泌科應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法聯(lián)合PBL 帶教心得作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月來我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生共96 名，我們對(duì)96 名內(nèi)分泌科臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組，分為對(duì)照組(48 名)和研究組(48 名)，前者進(jìn)行PBL 帶教法，后者進(jìn)行臨床路徑教學(xué)法+PBL。進(jìn)入病房前告知實(shí)習(xí)生注意事項(xiàng)，(1)要工作服穿戴整齊，有高度的同情心、責(zé)任感，態(tài)度和藹、莊重、體貼、耐心；(2)問診時(shí)語言要通俗易懂，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語；做到有層次、有目的、順序的詢問；(3)注意聽取病人敘述，對(duì)俗語、方言要細(xì)心領(lǐng)會(huì)含義，記錄時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語；(4)病人提出的病名、治療用藥記錄時(shí)應(yīng)冠以引號(hào)；其他單位的醫(yī)療證明或病情介紹，可供參考；(5)病人問到的一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付，不懂裝懂；(6)有關(guān)病人的隱私應(yīng)為其保密，這是醫(yī)生的職業(yè)道德。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組(PBL)：對(duì)照組采用PBL 查房：入內(nèi)分科后，教學(xué)主要以“授課”為基礎(chǔ)，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，先總結(jié)理論課內(nèi)容，選擇相應(yīng)的病例，在病患床邊對(duì)其病情進(jìn)行授課，采用小組討論的形式，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論，主要以老師講解為中心，臨床實(shí)踐為輔。

研究組(臨床路徑教學(xué)法+PBL)：研究組采用臨床路徑教學(xué)模式+PBL 查房：(1)查房前準(zhǔn)備：帶教老師選擇特定的病例，根據(jù)臨床路徑要求，對(duì)特定疾病的診療流程進(jìn)行梳理制作成表單，同時(shí)查找資料、提出問題。(2)查房的過程：以實(shí)習(xí)醫(yī)生為主導(dǎo)進(jìn)行查房，病史采集，病史采集要做到七要素①起病特點(diǎn)(時(shí)間、急或緩等)；②病因及誘因；③主要癥狀的特點(diǎn)；④病情的演變過程；⑤伴隨癥狀；⑥診療經(jīng)過及效果；⑦一般機(jī)能狀況：包括食欲、大小便、睡眠、精神、體力、體重等情況。在討論過程中，由實(shí)習(xí)同學(xué)提出問題，帶教老師根據(jù)問題指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生展開深入探討。在討論過程中，圍繞臨床路徑表單，逐步明確對(duì)疾病的診斷思路及治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)對(duì)來我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的學(xué)生的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，理論考試及實(shí)踐能力考試均采用100 分滿分試卷進(jìn)行考核；(2)調(diào)查來我院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)生的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)、實(shí)踐考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)的比較(分，

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)的比較(分，

組別人數(shù)理論考試成績(jī)實(shí)踐考試成績(jī)對(duì)照組 48 85.52±5.57 84.56±4.32實(shí)驗(yàn)組 48 92.53±4.56 91.52±3.56 P 值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度的比較

研究組(臨床路徑教學(xué)法+PBL)滿意、不滿意的人數(shù)分別為42 例、3 例，對(duì)照組(PBL)：滿意、不滿意的人數(shù)分別為30 例、15 例，前者的滿意率為 93.33%，后者的滿意率為66.67%，前者高于后者，即臨床路徑教學(xué)法+PBL 教學(xué)法學(xué)生的滿意度優(yōu)于PBL 教學(xué)法的學(xué)生滿意度，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PBL(problem-based learning)又稱以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式。于上世紀(jì) 60 年代產(chǎn)生于加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院，80 年代后期在北美獲得了較快的發(fā)展，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[2]。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[3]。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查以及治療目標(biāo)和途徑。有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動(dòng)性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容。臨床路徑教學(xué)法可以規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐，為醫(yī)學(xué)生提供理論和實(shí)踐相結(jié)合的平臺(tái)，使學(xué)生更容易掌握內(nèi)分泌學(xué)臨床技能，有利于學(xué)生盡快熟悉常見內(nèi)分泌代謝疾病的診療常規(guī)，提高臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力[4]。臨床路徑教學(xué)法結(jié)合內(nèi)分泌科的實(shí)際情況，在明確的臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定完整的一套臨床路徑教學(xué)需要遵循的方案，最后以表單的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，這樣既可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提升積極性，又可以減少學(xué)生學(xué)習(xí)的盲目性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，逐步掌握臨床技能。臨床路徑教學(xué)法聯(lián)合PBL 既保留了傳統(tǒng)的教學(xué)模式有能激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性、動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組(臨床路徑教學(xué)法+PBL)學(xué)生的出科理論考試成績(jī)、實(shí)踐能力考試成績(jī)、學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度均高于對(duì)照組(PBL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示臨床路徑教學(xué)法聯(lián)合PBL 這種教學(xué)方法可以讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段樹立患者為中心的理念，做到理論聯(lián)合實(shí)際，提高提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高診療服務(wù)能力，具有良好的可操作性與廣闊的發(fā)展空間，使醫(yī)學(xué)生更好、更快的掌握內(nèi)分泌學(xué)科復(fù)雜、紛繁的疾病，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐能力，值得臨床帶教推廣應(yīng)用。