42 例異位和阻生下頜第三磨牙及伴發(fā)病變的臨床分析

孔婉睿，劉維賢

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧 沈陽)

0 引言

異位牙(Ectopic tooth，ET)是指受某些因素影響而移位的，出現(xiàn)在非正常牙槽位置的牙齒。這種異位牙可以是乳牙，恒牙，也可以是多生牙。異位牙的病因至今尚未完全闡述，其發(fā)生部位可包括下頜骨髁突，喙突，上頜竇，鼻腔，翼腭窩，甚至軟組織間隙等[1-5]。異位下頜第三磨牙(Ectopic mandibular third molar，EMTM)指發(fā)生在除下頜第二磨牙遠(yuǎn)中以外非生理位置的下頜第三磨牙(mandibular third molar，MTM)?，F(xiàn)階段，異位下頜第三磨牙的臨床表現(xiàn)，治療方式并未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床中EMTM 常無明顯自覺癥狀，多在進(jìn)行影像檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，就診患者大多伴嚴(yán)重并發(fā)癥。這些異位牙可以是孤立的牙齒牙單獨(dú)發(fā)生，但大多數(shù)常與該區(qū)域的牙源性囊腫或腫瘤有關(guān)，有學(xué)者猜測，這些病變極有可能是異位牙發(fā)生的主要原因之一[6]。埋伏阻生下頜第三磨牙(Impacted mandibular third molar，IMTM)的長期存在往往會發(fā)生牙源性腫瘤或囊腫，異位牙的發(fā)生與頜骨病變的發(fā)生緊密相關(guān)，而其由智齒移位導(dǎo)致的發(fā)生條件，尚處在研究當(dāng)中。本研究通過回顧臨床病例進(jìn)行分析總結(jié)這兩種病變在一般資料、臨床表現(xiàn)、伴發(fā)病變等方面資料，為異位下頜第三磨牙的病因研究及診療提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012 年02 月至2019 年07 月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診并住院欲拔除下頜第三磨牙或治療相關(guān)伴發(fā)囊腫或腫瘤的患者病例資料，包括這些患者的基本信息(性別、年齡等)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、治療方式及病理。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料完整；(2)拍攝曲面平展、三維CT，影像清晰，可明確下頜第三磨牙位置關(guān)系；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下頜第三磨牙區(qū)域手術(shù)史；(2)面部外傷史；(3)尚在頜骨內(nèi)發(fā)育的正常牙。

定義及分組：根據(jù)Yaping Wu[7]等人的研究，我們將阻生下頜第三磨牙與異位下頜第三磨牙進(jìn)行定義分類?；谌皥D像的下頜第三磨牙阻生與異位定義與分類圖(圖1)。a 線：第二磨牙和/或第一磨牙咬合平面切線。將a 線與下頜支前緣的交點(diǎn)定義為下頜前支點(diǎn)(AMR 點(diǎn))。b 線：第二磨牙或第一磨牙的根尖水平切線。a 線平行b 線。當(dāng)?shù)诙パ廊笔r，b 線由第一磨牙根尖切線延伸得到。c 線：第二磨牙遠(yuǎn)中牙冠最凸點(diǎn)向a 線做垂線。d 線：通過AMR 點(diǎn)并與c 線平行。四條線包圍的區(qū)域被定義為第三磨牙萌出的生理區(qū)域(標(biāo)記為黃色區(qū)域)。下頜第三磨牙的任何部分，在黃色區(qū)域內(nèi)則被定義為阻生牙，除此之外的區(qū)域，則被定義為將異位下頜第三磨牙分為A 組，將阻生下頜第三磨牙分為B 組，比較兩組患者的一般資料，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用率或構(gòu)成比描述。組間比較采用確切概率法檢驗。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡和性別

圖1 基于全景及CT 圖像的下頜第三磨牙阻生與異位定義與分類圖

根據(jù)納入排除及分組標(biāo)準(zhǔn)，共42 名患者(44 顆患牙)納入本研究。A 組20 例異位下頜第三磨牙，其中男性13 人65%，女性7 人35%，年齡8-59 歲，中位年齡19 歲，平均(23.52±15.70)。10-20 歲患者13 人，占65%。B 組22 例(24 顆)阻生下頜第三磨牙，其中男性17 人77.3%，女性5 人22.7%，年齡24-82 歲，中位年齡47.5 歲，平均(46.86±15.22)。EMTM 與IMTM 伴頜骨病變的患者在年齡上統(tǒng)計學(xué)有差異，P＜0.05。兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

2.1.2 位置和方向

異位下頜第三磨牙發(fā)生于左側(cè)下頜骨者11 例，右側(cè)者9 例。倒置16 例，直立3 例，橫置1 例(頰舌側(cè))。其中直立和橫置者均異位于下頜骨下緣。異位牙組位于髁突區(qū)2 例10%，乙狀切跡處2 例10%，下頜支區(qū)7 例60%，下頜下緣者4 例20%。阻生牙組發(fā)生于左側(cè)下頜骨者12 例，右側(cè)者8 例，雙側(cè)者2 例。倒置20 顆，直立2 顆，橫置2 顆。伴有頜骨病變的A、B 組下頜第三磨牙在頜骨內(nèi)的位置、方向及左右側(cè)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。詳見表1。

表1 42 例(44 顆)下頜第三磨牙病例的一般情況

2.2 臨床表現(xiàn)

納入研究的病例中，異位下頜第三磨牙臨床癥狀包括：面部(尤其是耳前區(qū))腫脹、疼痛、麻木、張口受限及輕度的口腔癥狀。此外其中1 例患者伴缺鈣，1 例患者伴關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥。阻生下頜第三磨牙組除異位下頜第三磨牙的臨床表現(xiàn)外，還主要包括牙齦紅腫，溢膿，口腔瘺口，牙齒疼痛。如表2 所示，異位下頜第三磨牙和阻生第三磨牙臨床癥狀表現(xiàn)有差異性。B 組患者包括尤其是牙痛在內(nèi)的，口內(nèi)瘺口和牙齦紅腫等口內(nèi)癥狀均較EMTM組重。口內(nèi)癥狀程度和牙痛表現(xiàn)均或與下頜第三磨牙是否異位相關(guān)，P＜0.05。此外，A、B 組均有一例偶然拍片發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者。

表2 下頜第三磨牙與口內(nèi)癥狀相關(guān)性分析

2.3 伴發(fā)病變

41 名患者下頜第三磨牙伴有頜骨囊性病變，包括含牙囊腫、牙源性角化囊腫、成釉細(xì)胞瘤等。A 組牙源性角化囊腫2 例，成釉細(xì)胞瘤5 例，含牙囊腫伴或不伴炎癥者及其他11 例。2 例無病理結(jié)果。B 組牙源性角化囊腫5 例，成釉細(xì)胞瘤1 例，含牙囊腫伴或不伴炎癥及其他18 例。這些頜骨病變的病理與異位牙的發(fā)生不有相關(guān)性，P＞0.05。將AB 兩組下頜第三磨牙伴發(fā)的病變大小進(jìn)行分類，如表3 所示，智齒是否發(fā)生異位與其伴發(fā)的頜骨囊腫或腫瘤的大小差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，即下頜第三磨牙是否異位與伴發(fā)病變的大小無關(guān)。A 組20 例經(jīng)口內(nèi)入路進(jìn)行手術(shù)治療，1 例因患者自身其他疾病未能手術(shù)。其中1 例患者因自身原因無病理檢查結(jié)果。2 例伴有牙源性感染。B 組22 例24 顆患牙均經(jīng)口內(nèi)入路進(jìn)行手術(shù)。兩組患者預(yù)后均較好。

3 討論

異位下頜第三磨牙在臨床中并不多見，從兒童到老年人，任何年齡段均可發(fā)生，其左右側(cè)并沒有明顯差異，我們的研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)相符。有報告稱[8]，女性患者發(fā)病率更高，然而我們的研究結(jié)果與其相反，不管是異位下頜第三磨牙還是阻生下頜第三磨牙均男性患者偏多，這可能是由于樣本量小以及地域差異造成的。文獻(xiàn)表明，異位牙多見于成人[9,10]，有關(guān)兒童患者的報道，最小年齡3.5 歲[11]。本研究異位下頜第三磨牙和阻生下頜第三磨牙的患者年齡差異較顯著。A 組患者以青少年居多，10-20 歲患者13 人，占65%，B 組患者以中老年人數(shù)居多，我們推測這種年齡組聚集表現(xiàn)的原因可能是由于青少年牙齒和頜骨還處在發(fā)育階段，并未完全形成穩(wěn)定，更易受到牙源性囊腫或腫瘤的影響，從而導(dǎo)致牙齒移位。然而，就以往文獻(xiàn)及本文結(jié)果來看，發(fā)病年齡并不能代表異位牙發(fā)生的時間。此外，也可能是年輕恒牙存在胚胎或其他先天發(fā)育問題，先發(fā)生了異位繼而誘發(fā)或?qū)е铝搜涝葱阅夷[或腫瘤的出現(xiàn)。

異位下頜第三磨牙的形成及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，也受到多種因素的影響。學(xué)者普遍認(rèn)同可能與創(chuàng)傷、感染、頜骨病變的發(fā)生、頜骨發(fā)育異常和醫(yī)源性因素等有關(guān)[12]。本研究中異位下頜第三磨牙19 例(95%)均伴有牙源性囊腫或腫瘤，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報道[12-14]相類似，增加了“下頜第三磨牙的異位發(fā)生可能是由于牙源性頜骨囊腫或腫瘤的生長，病變不斷增大，使牙齒受到擠壓導(dǎo)致”這一猜測的可信度。值得注意的是，局部的炎癥刺激可能是頜骨病變發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因素。異位牙的發(fā)生與牙源性頜骨囊腫或腫瘤的發(fā)生可能互為因果，但究竟是下頜第三磨牙在發(fā)育過程中牙源性上皮結(jié)構(gòu)的改變造成了頜骨囊腫或腫瘤，還是頜骨病變先發(fā)生，包裹累及了尚未發(fā)育完全的智齒的牙囊從而導(dǎo)致其移位尚沒有明確的結(jié)論，相關(guān)研究也需要進(jìn)一步深入。

異位下頜第三磨牙的異位位置包括下頜體、下頜支、髁突、喙突和鄰近的軟組織間隙[12,15-18]均有報道。本研究中下頜第三磨牙多異位于下頜支(60%)，其中一例不伴有其他病變單獨(dú)發(fā)生，這與先前“少數(shù)下頜第三磨牙可單獨(dú)發(fā)生，不伴有任何臨床表現(xiàn)，而是偶然被影像檢查發(fā)現(xiàn)”的報道[6]相符。這一例單獨(dú)異位牙的發(fā)生很有可能是由于牙胚或先天發(fā)育異常所致。異位下頜第三磨牙臨床表現(xiàn)包括面部(尤其是耳前區(qū))腫脹，疼痛，口內(nèi)或面部的瘺口，不同程度張口受限，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀。這些癥狀多半是由于伴發(fā)的頜骨病變的生長，周圍組織受到累及導(dǎo)致。本研究中A、B 組患者相比，B 組阻生下頜第三磨牙口內(nèi)癥狀更為嚴(yán)重，尤其是包括牙疼在內(nèi)的，牙齦紅腫和口內(nèi)瘺口等炎癥表現(xiàn)較A 組更重，口腔癥狀和牙痛的發(fā)生均與下頜第三磨牙是否發(fā)生異位具有相關(guān)性?？赡苁怯捎诋愇谎肋h(yuǎn)離口腔造成這種臨床表現(xiàn)的差異。此外，本研究中A 組病例中包括麻木癥狀患者4 例，病變均累及下頜乙狀切跡，范圍最小者為4.0*3.0cm，僅1 例病理結(jié)果為成釉細(xì)胞瘤。我們猜測這種麻木癥狀不單是由于伴發(fā)的牙源性腫瘤的類型侵及神經(jīng)所致，也可能是由于病變使神經(jīng)受到了嚴(yán)重擠壓。

異位下頜第三磨牙的診療并不復(fù)雜，診斷主要依賴于臨床癥狀和曲面平展、三維CT/CBCT 等影像學(xué)檢查，病理診斷最終確診其伴發(fā)病變。CBCT 可提供較為準(zhǔn)確的頜骨內(nèi)異位牙的三維位置及其與周圍神經(jīng)，血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[19]。為異位牙的術(shù)前評估和手術(shù)治療計劃提供準(zhǔn)確的信息和參考。本研究中，A、B兩組下頜第三磨牙伴發(fā)病變的直徑從1.2cm～6.8cm 大小不等，然而MTM 在頜骨內(nèi)的位置是否發(fā)生異位與病變大小不具有統(tǒng)計學(xué)意義，即兩者之間不存在相關(guān)性。那么，阻生下頜第三磨牙受到牙源性囊腫或腫瘤擠壓從而導(dǎo)致異位的形成條件尚需進(jìn)一步探究。

關(guān)于異位牙的文獻(xiàn)綜述并不多見，現(xiàn)今仍舊沒有統(tǒng)一的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，其最佳治療方法仍不確定。對于無癥狀的異位下頜第三磨牙，可采取保守治療，定期隨訪。目前手術(shù)治療是有癥狀的異位下頜第三磨牙和阻生第三磨牙的首選方式。手術(shù)入路包括口內(nèi)入路和口外入路兩種，根據(jù)牙齒異位的位置、伴發(fā)病變的大小、損傷程度以及術(shù)者經(jīng)驗來進(jìn)行評估選擇。已報道的大多數(shù)病例通常采用口內(nèi)入路拔除異位牙，去除伴隨病變。其優(yōu)點(diǎn)是保持面部美觀，避免手術(shù)瘢痕，缺點(diǎn)是手術(shù)視野小，可能增加病變的復(fù)發(fā)幾率。近年來，內(nèi)窺鏡的作用被廣泛認(rèn)可，這種方式可獲得良好的可視化術(shù)野，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥[20]。對于有面部瘺口、位于髁突等潛在醫(yī)源性骨折風(fēng)險較大的異位牙或口內(nèi)入路無法獲得良好視野的情況，多主張采取口外入路[6][21]。不論是哪一種方式，患者預(yù)后均較好。

4 結(jié)論

綜上所述，異位下頜第三磨牙臨床較為少見，青少年患者更易發(fā)生，病變常伴有牙源性囊腫或腫瘤同時存在，其伴隨病變的大小與下頜第三磨牙是否異位不具有相關(guān)性。疾病診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)及影像檢查，主要治療方式是手術(shù)經(jīng)口內(nèi)入路去除患牙及伴發(fā)病變，預(yù)后較好。伴有頜骨病變的下頜第三磨牙發(fā)生異位的形成條件仍需更多臨床研究來證實。