滋陰熄風(fēng)法聯(lián)合常規(guī)療法治療高血壓腎病的臨床觀察

劉昕燁，李雪苓

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

高血壓為臨床常見病，目前尚無根治此病的方法，一般情況下，高血壓持續(xù)進(jìn)展，可損壞重要靶器官，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制有神經(jīng)機(jī)制、激素機(jī)制、血管機(jī)制等，同時(shí)與腎臟機(jī)制密切相關(guān)，此機(jī)制將血壓升高作為維持體內(nèi)水、鈉平衡的一種代償方式。長期持續(xù)血壓升高，不得控制，會使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少。當(dāng)腎臟微小結(jié)構(gòu)損害達(dá)到一定程度，會對體內(nèi)水鈉代謝造成影響，致水鈉潴留，從而激發(fā)腎臟機(jī)制，引起血壓升高。因此腎臟受損無論是作為血壓升高的源頭，或是作用結(jié)果，兩方面對腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都會造成巨大的損壞，長此以往，便會發(fā)生高血壓腎病(HN)?，F(xiàn)臨床上治療HN 的主要原則為利用β 受體、鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物有效控制血壓，還應(yīng)兼顧其他危險(xiǎn)因素的控制。

目前，西醫(yī)主要從控制血壓、預(yù)防腎功能惡化的角度用藥治療，雖然取得了一定療效，但由于大多數(shù)降壓藥具有高血脂、高血糖、尿酸升高、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，故使其臨床應(yīng)用受到限制。相對于西醫(yī)的局限性，中醫(yī)藥治療HN 更多的是強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，近年來多項(xiàng)臨床研究表明，中醫(yī)藥治療高血壓腎病在獲得較理想療效的同時(shí)還可有效減少單純應(yīng)用西藥所致的不良反應(yīng)，因此其越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，并為高血壓腎病的治療提供了新思路與方法。本研究根據(jù)高血壓腎病的中醫(yī)病機(jī)基礎(chǔ)，運(yùn)用滋陰熄風(fēng)法治療高血壓腎病，觀察療效、血壓控制情況、24 小時(shí)尿微量白蛋白降低程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年8 月至2019 年6月收治的高血壓腎病96 例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，每組各48 例。對照組男25 例，女23 例；年齡42～79 歲，平均年齡(53.16±13.42)歲；病程5～21 年，平均病程(10.89±3.2)年；高血壓嚴(yán)重程度：Ⅰ級22 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級9 例。觀察組男26 例，女22 例；年齡41～78 歲，平均年齡(52.37±13.25)歲；病程5～20 年，平均病程(9.54±4.14)年；高血壓嚴(yán)重程度：Ⅰ級23 例Ⅱ級17 例，Ⅲ級8 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷

根據(jù)病史、動(dòng)態(tài)血壓、尿常規(guī)、24h 尿蛋白定量等檢查確診為HN，符合高血壓腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》為主)：原發(fā)性高血壓；有持續(xù)性高血壓史(≥140/90mmHg)≥5 年(患者年齡高于40 歲)；持續(xù)性24h尿微量白蛋白＞150mg；除外各種原發(fā)性腎臟疾病和其他繼發(fā)性腎臟疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷

符合肝腎陰虛證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱；次癥：大便干結(jié)，尿少色黃。舌脈：舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。凡具備2 項(xiàng)主癥和1 項(xiàng)次癥或以上，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合高血壓性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)病為高血壓性腎損害；

(1)中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛證；

(2)無精神疾病具有認(rèn)知能力者；

(3)患者知情并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為原發(fā)性腎病而造成的高血壓腎病者；②繼發(fā)性高血壓者或難治性高血壓者；③既往有嚴(yán)重的心、腦、肝等重要臟器疾病者，患者并患有惡性腫瘤、糖尿病、心力衰竭、自身免疫性疾病者；④處于哺乳期、備孕期、妊娠期婦女；⑤治療前3 個(gè)月內(nèi)曾使用腎毒性藥物者；⑥治療依從性較差，影響研究進(jìn)展者。

1.4 方法

視患者病情而定，在治療前7 天將暫停其他可能影響實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)的藥物，并停用患者本人的降壓藥物，調(diào)整為實(shí)驗(yàn)所用降壓藥物。對照組患者采用常規(guī)治療方案，常規(guī)治療如下：①給予患者低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食，戒煙酒、濃茶、咖啡等；②實(shí)施對癥治療，包括降壓、糾正體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂。治療期間，給予對照組患者晨服厄貝沙坦(原研，法國賽諾菲藥廠)0.15g qd，針對部分血壓控制欠佳患者，可加以硝苯地平緩釋片(安徽永生堂藥廠)10mg qd。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)收縮壓和動(dòng)態(tài)舒張壓、24h 尿微量白蛋白比較

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)收縮壓和動(dòng)態(tài)舒張壓、24h 尿微量白蛋白比較

組別 例數(shù) 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 24h 尿微量白蛋白(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 103.8±6.9 90.7±4.5 160.2±3.7 133.±3.11 53.31±3.21 37.14±2.12研究組 48 102.6±7.4 83.2±4.2 158.7±3.4 124.3±2.7 52.16±3.28 30.19±2.48 P 值- - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

研究組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上服用天麻鉤藤飲(中藥藥量可隨癥加減)，天麻鉤藤飲藥物組成：天麻9g、鉤藤12g、生決明18g、山梔9g、黃芩9g、川牛膝12g、杜仲9g、益母草9g、桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g。若患者出現(xiàn)四肢浮腫或全身浮腫、少尿等癥狀，則在藥方中酌加茯苓、車前子；若患者頭痛劇烈者，可酌加羚羊角、龍骨、牡蠣；若肝火旺盛、心煩易怒，可酌加龍膽草、夏枯草；若患者陰虛火旺，宜加生地、枸杞子、菊花；若痰多肥胖者，宜加半夏、全瓜蔞等，隨癥加減。兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用迪姆軟件(北京)有限公司動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)定期記錄 HN 患者治療前后血壓指標(biāo)：24h 收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。白 天：06：00～22：00，1 次/30 min；夜 間：22 ：00～06：00，1 次/h。監(jiān)測時(shí)間＞23 h，有效血壓讀數(shù)≥80%。觀察一定時(shí)間內(nèi)血壓降低情況，視年齡、環(huán)境等不可控制因素，標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)約5mmHg。②采集患者治療前和治療期間(每周至少三次)24h 內(nèi)排出的全部尿液，進(jìn)行24h 尿微量白蛋白測定。

治療效果分為顯效、有效、無效。顯效：患者血壓達(dá)標(biāo)，或收縮壓達(dá)標(biāo)，舒張壓未達(dá)標(biāo)，但下降≥25mmHg，24h 尿微量白蛋白恢復(fù)正常，癥狀全部消失，視為顯效。有效：舒張壓和收縮壓降至正常，或收縮壓下降約25mmHg，或舒張壓均可下降＜20mmHg)、24h尿微量白蛋白(減少約25%)等改善但未接近正常為有效。無效：患者的臨床癥狀未有明顯改善甚至惡化則為無效。

1.6 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)料采用檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組顯效31 例占64.58%，有效13 例占27.08%，無效4 例占8.33%，無加重患者，總有效率為91.66%；對照組顯效17 例占35.42%，有效18 例占37.5%，無效13 例占27.08%，無加重患者，總有效率為72.92%。研究組總有效率高于對照組，經(jīng)過秩和檢驗(yàn)，研究組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 動(dòng)態(tài)舒張壓和動(dòng)態(tài)收縮壓、24h 尿微量白蛋白

經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前兩組動(dòng)態(tài)舒張壓和動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h 尿微量白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后研究組動(dòng)態(tài)舒張壓和動(dòng)態(tài)收縮壓、24h 尿微量白蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

臨床上對于高血壓治療方案，多以西藥治療為主，例如采用鈣離子拮抗劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物控制血壓水平，但療效差強(qiáng)人意?，F(xiàn)隨著中醫(yī)的發(fā)展與進(jìn)步，許多研究者以現(xiàn)代方式探索中藥的有效成分、作用原理及治療效果，多數(shù)醫(yī)家辨證分型，運(yùn)用傳統(tǒng)經(jīng)方，依據(jù)病癥病機(jī)、中藥機(jī)理、配伍原則，并隨癥加減，以治療高血壓及其并發(fā)癥，減輕各臟器損害、減緩損害進(jìn)程、程度及病程。

中醫(yī)學(xué)對高血壓腎病無明確認(rèn)識，對此，中醫(yī)學(xué)通常是以“高血壓”辯證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床，辯病屬“眩暈”、“腰痛”、“虛勞”、“水腫”等范疇。患者有較長的高血壓病史，正如“久病必虛”，故虛證多見。從高血壓腎病的發(fā)病病機(jī)看，是肝腎陰虛，腎陰虧虛，無以遏制肝陽，以致虛陽上越，清竅被擾，而引發(fā)眩暈[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲?“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备哐獕耗I病是以肝陰虛陽偏亢為主，臨床上多見頭痛頭暈，遇怒則加重等，腎為人之本，儲先天之精，若久病，腎氣虧虛，即見腎陰虧虛、腎陽虛衰，可見腰膝酸軟、下肢冷涼等。所謂“久病必瘀”，鄧鐵濤[2]指出，肝腎在精血精液推動(dòng)、運(yùn)輸、代謝等扮演著重要角色，肝腎失調(diào)，氣機(jī)調(diào)暢失司，氣血運(yùn)行阻滯，必致痰濁、瘀血、內(nèi)風(fēng)而生，三者之間相互影響。于是治療高血壓腎病多從病理基礎(chǔ)肝腎虧虛方面出發(fā)，以補(bǔ)肝益腎為基本原則，佐以清(虛)熱、活血、平肝、降濁等。本文采用的天麻鉤藤飲功用平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎，主治肝陽上亢，肝風(fēng)上擾證，臨床上表現(xiàn)為肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾所致頭暈、頭痛；肝火擾心所致心神不寧、失眠多夢等。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥；石決明咸寒體重，功能平肝潛陽，并能清肝明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎之本；梔子、黃芩清肝瀉火，以折其亢陽。本方所有之黃芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均經(jīng)研究有降低血壓之作用，故有鎮(zhèn)靜安神、降壓緩?fù)粗Α?/p>

本研究結(jié)果表明，滋陰熄風(fēng)法在治療高血壓腎病方面有較好的療效，并能改善臨床癥狀，降低血壓、減少24h 尿微量白蛋白。單一依靠西藥治療HN 的對照組雖有一定療效，但療效低于中西醫(yī)結(jié)合治療方案，治療療程相對較長，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中藥能保護(hù)HN 患者的腎功能，中西醫(yī)聯(lián)合治療HN 有效率高達(dá)91.89%，顯著優(yōu)于單純的傳統(tǒng)西藥療法[3]。中西醫(yī)結(jié)合療法值得傳承及臨床推廣應(yīng)用。