微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效的影響因素分析

成振林 周勤仁 康東 藺儉 王斌

[摘要] 目的 探討影響微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2009年1月— 2016年1月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院120例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的病例資料，用χ2檢驗(yàn)行單因素分析評(píng)價(jià)患者術(shù)后療效的影響因素。結(jié)果 患者男性67例，術(shù)后有效65例（97.0%），女性53例，術(shù)后有效42例（97.6%）（χ2=0.175，P=0.807），年齡>60歲者12例，有效10例（83.3%），年齡≤60歲者108例，有效102例（94.4%），（χ2=0.187，P=0.665），左側(cè)面部疼痛者35例，有效31例（88.5%），右側(cè)面部疼痛者85例，有效81例（95.2）（χ2=0.029，P=0.864），疼痛持續(xù)時(shí)間>1年者10例，有效7例（70.0%），疼痛持續(xù)時(shí)間≤1年110例，有效107例（97.2%），（χ2=0.069，P=0.793），三叉神經(jīng)受壓部位位于腦干91例，有效88例（96.7%），三叉神經(jīng)受壓部位位于腦池段29例，有效26例（89.6%）（χ2=0.267，P=0.605），這些一般因素對(duì)手術(shù)療效無明顯影響（P>0.05）。典型三叉神經(jīng)痛97例，有效97例（100.0%），非典型三叉神經(jīng)痛23例，有效21例（91.3%）（χ2=4.034，P=0.02），術(shù)前MRTA檢查有血管壓迫者102例，有效100例（98.0%），術(shù)前MRTA檢查無血管壓迫者18例，有效17例（94.4%）（χ2=5.029，P=0.03），術(shù)中有責(zé)任血管者98例，有效98例（100.0%），術(shù)中無責(zé)任血管22例，有效20例（90.9%）（χ2=4.061，P=0.00），以上是影響患者術(shù)后臨床療效的主要因素（P<0.05）。結(jié)論 微血管減壓術(shù)對(duì)于典型三叉神經(jīng)痛患者、術(shù)前MRTA及術(shù)中明確有責(zé)任血管壓迫者療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛; 微血管減壓術(shù); 影響因素

[中圖分類號(hào)] R745.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0005-04

Analysis of Factors Influencing the Efficacy of Microvascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia

CHENG Zhen-lin， ZHOU Qin-ren， KANG Dong， LIN Jian， WANG Bin

Department of Neurosurgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye，Gansu Province， 734000 China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the efficacy of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 120 patients with primary trigeminal neuralgia from Zhangye People's Hospital affiliated to Hexi University from January 2009 to January 2016 were retrospectively analyzed， and the influencing factors of postoperative curative effect were evaluated by χ2= test. Results 67 patients were male， 65 patients were effective after surgery （97.0%）， 53 were female patients， and 42 patients were effective after surgery （97.6%）.（χ2=0.175， P=0.807）， and 12 patients were aged> 60 years. 10 cases were effective （83.3%）， 108 cases were aged ≤ 60 years， 102 cases were effective （94.4%）（χ2=0.187， P=0.665）， 35 cases of left facial pain， and 31 cases were effective （ 88.5%）， 85 cases of right facial pain， 81 cases effective（95.2%）（χ2=0.029， P=0.864） pain duration> 1 year， 10 cases， 7 cases （70.0%）， there were 110 cases of pain ≤ 1 year， and 107 cases were effective （97.2%）（χ2=0.069，P=0.793）. The trigeminal nerve compression site was located in the brain stem in 91 cases， and 88 cases （96.7%） were effective. Nerve compression sites were located in the cerebral cerebellum segment in 29 cases and effective in 26 cases （89.6%）.（χ2=0.267，P=0.605）. These general factors had no significant effect on the efficacy of the operation （P>0.05）. 97 cases of typical trigeminal neuralgia， 97 cases effective （100.0），23 cases of atypical trigeminal neuralgia， 21 cases effective （91.3%）（χ2=4.034， P=0.02）， preoperative MRTA examination had 102 cases of vascular compression， 100 cases were effective （98.0%）， 18 cases without vascular compression before MRTA examination， 17 cases were effective（94.4%）（χ2=5.029， P=0.03）， responsibility during the operation 98 cases of blood vessels， 98 cases of effective（100.0%）， 22 cases of non-responsible blood vessels during operation， 20 cases of effective （90.9%）（χ2=4.061， P=4.061）， which affect the patient's postoperative clinical efficacy（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is effective for patients with typical trigeminal neuralgia， preoperative MRTA， and those who are clearly responsible for vascular compression during the operation.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Influencing factors

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（ TN） 年發(fā)病率約為 12.6 /10 萬。臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，部分扳機(jī)點(diǎn)明顯。該病目前首選治療方式為微血管減壓術(shù)，但由于三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制不明確，術(shù)者對(duì)責(zé)任血管辨別困難等因素存在，術(shù)后仍有部分患者無效或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。為探討該部分患者無效和復(fù)發(fā)的原因，特總結(jié)了該院2009年1月—2016年1月收治的120例三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)治療病例資料，進(jìn)行了回顧性分析，為術(shù)前預(yù)測手術(shù)效果提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院神經(jīng)外科由同一組醫(yī)師施術(shù)的120例行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，男67例，女53例; 年齡31～72歲，平均（ 50±5.2） 歲; 病程4個(gè)月～5年，平均3年;右側(cè)面部疼痛85例，左側(cè)疼痛35例;根據(jù)患者癥狀及體征，分為典型性和非典型性兩類，97例為典型三叉神經(jīng)痛，23例為非典型三叉神經(jīng)痛。所有患者術(shù)前均行MRTA檢查，排除了腫瘤、血管性病變等引起的繼發(fā)性疼痛。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前原因不明的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;②無手術(shù)或射頻治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)的患者;②復(fù)發(fā)患者。

1.3? 三叉神經(jīng)痛的臨床分類

（1）典型性三叉神經(jīng)痛： ①一側(cè)面部陣發(fā)性疼痛，以三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支多見。②為短暫性、閃電樣、刀割樣劇痛。③面部有“扳機(jī)點(diǎn)”，輕微觸擊“扳機(jī)點(diǎn)”可致區(qū)域疼痛。④疼痛發(fā)作無規(guī)律，能自行緩解。⑤口服卡馬西平、加巴噴丁藥物后疼痛緩解。（2）非典型三叉神經(jīng)痛： ①疼痛位置不固定，可在三叉神經(jīng)三個(gè)分支內(nèi)游走性疼痛。②疼痛發(fā)作規(guī)律。③無“扳機(jī)點(diǎn)”，沒有有效的止痛藥物。

1.4? 影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)頭顱MRTA檢查，對(duì)三叉神經(jīng)出腦干區(qū)域進(jìn)行重建，明確責(zé)任血管與三叉神經(jīng)的關(guān)系，將三叉神經(jīng)與血管的關(guān)系分 4 型：①受壓變形： 責(zé)任血管直接壓迫三叉神經(jīng)，并使其變形; ②接觸： 三叉神經(jīng)與血管緊貼;③接近： 三叉神經(jīng)與血管內(nèi)側(cè)緣距離<2 mm; ④ 遠(yuǎn)離： 三叉神經(jīng)與血管內(nèi)側(cè)緣距離>2 mm。

1.5? 手術(shù)方法

在全麻下行枕下乙狀竇后入路小骨窗開顱微血管減壓術(shù)。術(shù)中顯露三叉神經(jīng)，全程探查三叉神經(jīng)，辨別責(zé)任血管，分離三叉神經(jīng)周圍血管及鄰近蛛網(wǎng)膜后，在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)間墊以Teflon 棉片，常規(guī)關(guān)顱。

1.6? 臨床療效評(píng)定

所有患者術(shù)后隨訪1年以上，療效用Brisman評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]分為： 治愈，疼痛完全消失;顯效，疼痛明顯緩解;欠佳，疼痛無減輕;無效，術(shù)后疼痛無緩解，治愈和顯效認(rèn)定為有效。

1.7? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

患者性別、年齡、疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、三叉神經(jīng)受壓部位，這些一般因素對(duì)手術(shù)療效無明顯影響（ P>0.05），見表1。

患者疼痛類型、術(shù)前MRTA是否有血管壓迫、術(shù)中有無責(zé)任血管是影響患者術(shù)后臨床療效的主要因素，見表 2。

3? 討論

三叉神經(jīng)痛源于搏動(dòng)性動(dòng)脈壓迫由Dandy率先提出，現(xiàn)已成為共識(shí)，近年三叉神經(jīng)靜脈壓迫也不斷有資料報(bào)道[2]，三叉神經(jīng)痛施行顯微血管減壓術(shù)有效率約 70%～91% ，但仍有部分患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率約9.8%[3]。手術(shù)療效欠佳和復(fù)發(fā)的主要原因是Teflon 棉片移位、責(zé)任血管確認(rèn)錯(cuò)誤、蛛網(wǎng)膜粘連等。該研究主要內(nèi)容是探討術(shù)前通過哪些因素來預(yù)測術(shù)后臨床療效。微血管減壓術(shù)（ MVD） 后近期典型性和非典型性三叉神經(jīng)痛療效無差異，但遠(yuǎn)期非典型性三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率較高。

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別、疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、神經(jīng)受壓部位這些一般因素對(duì)術(shù)后療效無明顯影響，而患者疼痛類型、術(shù)前MRTA是否有血管壓迫、術(shù)中有無責(zé)任血管是影響患者術(shù)后臨床療效的主要因素，由此可見，術(shù)后療效從根本上取決于三叉神經(jīng)痛的病因，因三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，責(zé)任血管壓迫是主要原因，但也有部分患者可能與三叉神經(jīng)脫髓鞘改變有關(guān)，而神經(jīng)脫髓鞘改變?cè)谀壳吧袩o根治方法，依靠微血管減壓術(shù)是不能改變患者療效的。非典型三叉神經(jīng)痛的發(fā)病可能與三叉神經(jīng)脫髓鞘改變或動(dòng)靜脈混合壓迫有關(guān)，該次病例研究顯示，典型性三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)有效率（100.0%）明顯高于非典型性者（91.3%）（P<0.05）。而且典型三叉神經(jīng)痛 REZ區(qū)單純腹側(cè)血管壓迫完全緩解率16.7%，較背側(cè)血管壓迫的完全緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[4]。司書喜[5]報(bào)道在單因素分析下，影響患者預(yù)后的主要因素是年齡、疼痛類型、影像學(xué)結(jié)果中的血管壓迫現(xiàn)象和責(zé)任血管的存在與否（P<0.05）。

而性別、病程、責(zé)任血管壓迫位置對(duì)患者預(yù)后無影響，在對(duì)上述主要因素進(jìn)行l(wèi)ogistics多因素分析后，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)結(jié)果中的血管壓迫現(xiàn)象、術(shù)中出現(xiàn)的責(zé)任血管現(xiàn)象和不典型三叉神經(jīng)痛均是對(duì)患者預(yù)后效果產(chǎn)生影響的獨(dú)立因素（P<0.05）。

術(shù)前了解三叉神經(jīng)與毗鄰血管的關(guān)系是術(shù)中準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管的前提，掌握責(zé)任血管的走行特點(diǎn)，正確的術(shù)前評(píng)估、靈活的處理策略、恰當(dāng)?shù)奶讲榉较?、合理的體位、正確的切口、合適的骨窗，這些因素都與術(shù)后療效有關(guān)，術(shù)前MRTA檢查能顯示責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系。術(shù)前MRTA檢查明確有責(zé)任血管壓迫者102例，手術(shù)有效率98.03% ，神經(jīng)受壓變形的患者較其他壓迫類型的患者手術(shù)效果明顯較好，可以得出結(jié)論，術(shù)中探查有血管壓迫患者的療效優(yōu)于無血管壓迫者[6]。說明術(shù)前MRTA檢查是否存在責(zé)任血管壓迫是影響手術(shù)療效的因素之一。3D-CISS 序列更能顯示解剖細(xì)節(jié)，能顯示靜脈及直徑小于1 mm的血管。術(shù)前斷層血管成像能顯示增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的因素，如狹小的橋小腦角間隙。該研究還表明，術(shù)中所見有責(zé)任血管者的手術(shù)療效優(yōu)于無責(zé)任血管者，無責(zé)任血管者也多為非典型三叉神經(jīng)痛患者，臨床表現(xiàn)與客觀存在的非血管壓迫是相對(duì)應(yīng)的。責(zé)任血管的辨認(rèn)及處理需要注意以下方面：重點(diǎn)探查三叉神經(jīng)出腦干段、中間段、Meckels 腔區(qū)域;全程包裹三叉神經(jīng)，避免減壓材料移位，造成新的壓迫。最近的文獻(xiàn)報(bào)道顯示：三叉神經(jīng)痛單純動(dòng)脈壓迫或者以動(dòng)脈壓迫為主的患者M(jìn)VD術(shù)后5年內(nèi)緩解率達(dá)63%～86%[7]。充分減壓是影響微血管減壓術(shù)療效的獨(dú)立保護(hù)因素，充分減壓者術(shù)后完全緩解率為97.78%，明顯高于未完全減壓者，證明充分減壓是治愈三叉神經(jīng)痛的重要前提[8]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)次要責(zé)任血管并不直接與REZ接觸，但可通過擠壓主要責(zé)任血管或限制主要責(zé)任血管的移動(dòng)范圍間接壓迫REZ。現(xiàn)階段不同類型責(zé)任血管對(duì)微血管減壓術(shù)手術(shù)效果影響的分析較少[9-10]，但有研究報(bào)道，動(dòng)脈壓迫即刻緩解率高于靜脈壓迫即刻緩解率[11]，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈為責(zé)任血管，不可草率地在椎動(dòng)脈下墊入棉片，以免將其下面的小血管推近三叉神經(jīng)，反而加重了神經(jīng)壓迫，研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管包含椎-基底動(dòng)脈的三叉神經(jīng)痛患者遠(yuǎn)期療效差[12]。

研究顯示，術(shù)前三叉神經(jīng)壓迫程度與手術(shù)療效直接相關(guān)，特別是出現(xiàn)動(dòng)脈壓痕或壓迫致神經(jīng)萎縮的患者療效更好[13]。三叉神經(jīng)根部的靜脈壓迫也是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的重要原因[14]，對(duì)于與神經(jīng)根關(guān)系密切的靜脈，全部應(yīng)電灼切斷。Laude等[15]解剖發(fā)現(xiàn)上頜支運(yùn)動(dòng)、感覺根之間存在很多小的吻合支，這些原因都可能與上頜支區(qū)域疼痛患者術(shù)后療效差異有關(guān)。此外，微血管減壓術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于準(zhǔn)確判斷神經(jīng)減壓是否充分提供了客觀依據(jù)，可以明顯提高手術(shù)療效，但是由于感覺神經(jīng)電位檢測困難，并且全身麻醉對(duì)感覺傳導(dǎo)有很大影響，如果結(jié)合術(shù)中喚醒技術(shù)或許有助于實(shí)現(xiàn)三叉神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)突破性進(jìn)展。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛類型、術(shù)前MRTA所見、術(shù)中責(zé)任血管情況是影響手術(shù)療效的主要因素，對(duì)預(yù)測患者預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-02）