飛機旅行與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫關(guān)聯(lián)性的Meta 分析

劉煜仲，解麗娟，王 蓓

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210036）

乳腺癌是威脅女性健康的主要疾病之一，手術(shù)是乳腺癌病人的重要治療方法，但術(shù)后淋巴水腫常會給病人生活造成一定影響[1-2]。研究顯示：腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND）作為乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，會造成6%～49%的病人發(fā)生術(shù)后上肢淋巴水腫；而前哨淋巴結(jié)活組織檢查(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作為公認的相對微創(chuàng)且并發(fā)癥少的手術(shù)方式，也會造成4%～10%的病人發(fā)生術(shù)后上肢淋巴水腫［3-4］。此外，國外有學(xué)者提出，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫還可能與高空飛行存在一定關(guān)聯(lián)[5-6]，為了明確這一理論的真實性與科學(xué)性，研究者利用Meta 分析方法對國外飛機旅行與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫關(guān)聯(lián)性的研究進行系統(tǒng)評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊列研究或者病例對照試驗。

1.1.2 研究對象 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢病人。

1.1.3 暴露因素 乘坐飛機旅行。觀察組為乘坐飛機旅行的病人，對照組為未乘坐飛機旅行的病人。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 淋巴水腫發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②文獻為綜述、會議文件及個案匯報；③文獻中無對照研究；④非英語發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略 以“l(fā)ymphedema/lymphoedema”“air travel/flight/cabin pressure/airplane/breast cancer”為檢 索 詞，檢 索MedLine、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫，檢索語言為英文，檢索時限為建庫至2018 年5 月31 日。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，同時，對參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 2 名研究者接受系統(tǒng)評價培訓(xùn)后獨立進行文獻檢索，通過研究標(biāo)題和摘要對文獻初選，再閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。文獻篩選完成后，2 名研究者再獨立閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻并進行資料提取，內(nèi)容包括納入研究作者、時間、研究類型、樣本量、研究地點、病人暴露情況、淋巴水腫發(fā)生率。對2 名研究者的文獻篩選和資料提取結(jié)果逐一對比，過程中如遇分歧，由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

1.4 質(zhì)量評價 2 名研究者按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表對文獻進行獨立質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究對象選擇4 個條目（4 分）、組間可比性1 個條目（2 分）和結(jié)果測量3 個條目（3 分），滿分9 分，＜4 分為低質(zhì)量文獻，4～6 分為中等質(zhì)量文獻，≥7 分為高質(zhì)量文獻。評價過程中如遇問題，由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用R 3.3.2 語言軟件進行統(tǒng)計分析和異質(zhì)性檢驗。如P＞0.05，I2＜50%認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行分析；如P≤0.05，I2≥50%，則認為異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型進行分析[7]。若P≤0.05 且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進行Meta 分析，僅進行描述性分析。文獻發(fā)表偏倚(publication bias)由R 語言軟件生成的漏斗圖來識別，如漏斗圖基本對稱，說明發(fā)表偏倚得到有效控制。納入文獻的敏感性通過在Meta 分析過程中每次剔除1 篇文獻觀察合并效應(yīng)的改變予以判斷，如剔除文獻后Meta 分析結(jié)果基本不變，說明結(jié)果穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照檢索詞在所列數(shù)據(jù)庫中檢索獲得55 篇文獻，其中MedLine 檢索到14 篇文獻,EMbase 檢索到32 篇文獻，CINAHL 檢索到9 篇文獻，the Cochrane Library 未檢索到文獻，按照參考文獻再次補充文獻后獲得1 篇文獻，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行初篩和復(fù)篩后，最終納入7 篇合格文獻[5,8-13]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價（見表2）

表2 納入研究的質(zhì)量評價 單位：分

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 淋巴水腫發(fā)生率 7 項研究[5,8-13]（1 565 例病人）報道了淋巴水腫發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.08，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：乘坐飛機旅行病人淋巴水腫發(fā)生率與未乘坐飛機旅行病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.19，95%CI（0.97,1.45），P=0.091 9]。見圖2。

圖2 兩組病人淋巴水腫發(fā)生率比較森林圖

2.3.2 發(fā)表偏倚分析 以淋巴水腫發(fā)生率這一指標(biāo)為數(shù)據(jù)來源繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：漏斗圖對稱性欠佳，但大部分文獻對應(yīng)的點位于95%CI 內(nèi)。詳見圖3。

圖3 淋巴水腫發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 Meta 分析共納入7 篇文獻,共1 565 例病人，單項研究最大樣本量為540 例，最小樣本量為72 例。納入的7 篇文獻中，5 篇文獻質(zhì)量評價得分≥7 分，2 篇文獻得分為6 分，納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等及以上。7 篇文獻結(jié)局評價全面，選用指標(biāo)較統(tǒng)一，合并行Meta 分析時異質(zhì)性可以接受。

3.2 飛機旅行對淋巴水腫的影響 1996 年澳大利亞學(xué)者通過問卷調(diào)查病人淋巴水腫加重誘因后認為，降低的機艙壓力、靜脈及淋巴結(jié)構(gòu)變化、肌肉運動減弱可能是造成淋巴水腫的原因。2002 年，Graham［12］研究結(jié)果顯示：＜4.5 h 的短途飛行造成病人淋巴水腫的風(fēng)險較低。2013 年，美國學(xué)者Showalter 等［9］在進行隊列研究后認為，飛機旅行不是淋巴水腫的顯著誘因。2016年，F(xiàn)erguson 等［14］進行前瞻性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：飛機旅行的次數(shù)和時間均不是淋巴水腫的危險因素，而飛機旅行目的地的海拔與溫度、濕度是否是淋巴水腫的影響因素則有待于進一步探討。本研究以系統(tǒng)評價的方法對以往研究進行定量合并，結(jié)果顯示：乘坐飛機旅行病人淋巴水腫發(fā)生率與未乘坐飛機旅行病人差異無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義[OR=1.19，95%CI(0.97,1.45)，P=

0.091 9]?？梢?，就目前而言，還沒有足夠證據(jù)支持飛機旅行能直接導(dǎo)致乳癌術(shù)后淋巴水腫。未來隨著大規(guī)模、大樣本研究的設(shè)計與實施，淋巴水腫與飛機旅行時長、飛機機艙壓力、飛機起飛或降落的溫度、濕度等細節(jié)的關(guān)聯(lián)性可能進一步明確。