一體化護理模式在持續(xù)性心房顫動射頻消融手術(shù)病人中的應(yīng)用

郝大潔，何海燕，王 蓓

（山西白求恩醫(yī)院,山西030032）

心房顫動是常見心律失常之一。研究數(shù)據(jù)顯示：截至2010 年，全球房顫病人約3 350 萬例，40 歲以上者房顫患病終生風(fēng)險分別為男性26%和女性23%[1]。我國房顫總體發(fā)生率為0.77%,房顫患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加，＞60 歲男性患病率為1.83%，女性患病率為1.92%,＞80 歲人群為7.5%[2]。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯形成血栓，血栓脫落后可隨血液至全身各處，可導(dǎo)致腦栓塞、肢體動脈栓塞等[3]。已有研究顯示：房顫導(dǎo)致缺血性腦卒中的風(fēng)險是非房顫病人的4～5 倍,其致死率約為20%，致殘率約為60%[4]。因此，重視房顫的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，對于降低病人住院率及死亡率具有重要意義[5]。近年來，射頻消融術(shù)在心房顫動臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果可靠等優(yōu)點，其可使術(shù)后心臟恢復(fù)竇性心律,左心室功能得到恢復(fù)，已成為房顫非藥物治療中應(yīng)用最廣泛的治療手段[6]。我院采用CARTO3 系統(tǒng)應(yīng)用磁場與電場的復(fù)合標(biāo)測技術(shù)，能精確找出病灶位置，精確區(qū)分不同電極導(dǎo)管并精確定位，快速在局部精細建模、多腔建圖，通過呼吸門控等途徑減小病人呼吸對心電信號的干擾，利用磁導(dǎo)航兼容、導(dǎo)管快速連接、軟件界面快速交換等新技術(shù)，提高經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功率。在此基礎(chǔ)上，為了進一步提升護理質(zhì)量，提高病人治療效果，本研究選取我院2015 年3 月—2018年11 月進行持續(xù)房顫射頻消融手術(shù)的病人作為研究對象，對其實施一體化護理，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2015 年3 月—2018 年11 月住院的168 例患有持續(xù)房顫并行射頻消融手術(shù)的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖檢查確診為房顫，且持續(xù)房顫病史在1 個月以上；②經(jīng)藥物治療無效、療效不佳或無法耐受藥物治療，希望行射頻消融治療；③經(jīng)病人同意入組該研究，并簽署同意書；④年齡50～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重精神障礙、惡性腫瘤等疾病。采用隨機方法將病人分為試驗組和對照組各84 例。對照組58～70(60.7±6.5)歲；男53 例，女31例；病程0.8～8.0 年。試驗組：年齡55～72(59.1±6.3)歲；男49 例，女35 例；病程1.2～7.0 年。兩組病人性別、年齡、病程、手術(shù)方式等臨床資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)護理模式，包括為病人進行術(shù)前常規(guī)知識（手術(shù)、用藥、護理等信息）宣教，進行術(shù)前準(zhǔn)備及病情評估；術(shù)中監(jiān)測病人生命體征，建立靜脈通道，監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT）并做好相應(yīng)記錄；術(shù)后監(jiān)測病人生命體征，定時觀察手術(shù)穿刺部位有無滲血及血腫，按時給藥，給予飲食護理等。

1.2.2 試驗組 在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上實施一體化護理模式，其間使病人家屬參與護理工作學(xué)習(xí)心臟健康知識，從而更好地輔助病人完成持續(xù)房顫射頻消融術(shù)后管理。

1.2.2.1 術(shù)前護理 術(shù)前訪視時，除掌握病人身體狀況、用藥、檢查結(jié)果等信息外，護理人員應(yīng)主動向病人自我介紹，促進護患交流。多數(shù)持續(xù)房顫病人經(jīng)歷藥物治療失敗后選擇手術(shù)治療或首次射頻復(fù)發(fā)后二次手術(shù)，病人常伴有緊張、恐懼、焦慮等消極情緒，此外射頻消融術(shù)費用較高，為病人及其家庭帶來了較大經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了病人自身壓力。因此，術(shù)前護理人員應(yīng)積極主動與病人溝通，向病人及家屬介紹手術(shù)的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點，講解手術(shù)過程，告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，使病人充分了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項，耐心解答病人疑問，同時介紹手術(shù)成功的病人與之多交流，使其增強治療信心，調(diào)整好心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.2.2.2 術(shù)中護理 病人被送至介入治療室，做好護理交接工作，并填寫好手術(shù)交接單后，向病人詳細介紹手術(shù)配合方式，給予病人心理安慰，緩解病人緊張情緒；病人術(shù)中長時間處于平臥位，精神緊張，加之肺靜脈電隔離過程中會產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象，因此在對病人實施心理干預(yù)時，應(yīng)及時詢問病人感受，滿足其合理需求，密切監(jiān)測病人血壓及呼吸情況，結(jié)合其疼痛程度，決定是否增加芬太尼用量；為避免術(shù)中血栓形成，病人手術(shù)過程中房間隔離穿刺成功后，應(yīng)及時以100 U/kg 標(biāo)準(zhǔn)給予病人肝素，使病人達到肝素化，之后每小時監(jiān)測1次ACT，根據(jù)ACT 結(jié)果酌情增加肝素劑量；采取“一針三通”的形式建立多條可用的靜脈通道，即于靜脈留置針外采用三根導(dǎo)管及延長管建立靜脈通路，從而滿足術(shù)中常規(guī)用藥、麻醉用藥以及生理液體輸注需求，并注意保持靜脈通路暢通。

1.2.2.3 術(shù)后護理 注重病人心理激勵及其家屬的安撫工作[7]，及時告知病人手術(shù)結(jié)果，消除病人對手術(shù)的疑惑和恐懼；為避免射頻消融術(shù)后發(fā)生心房食管瘺，術(shù)后第1 周給予病人流食，第2 周給予半流食，第3 周給予軟食，之后逐步過渡到普食，告知病人不宜食用辛辣或刺激性食物，應(yīng)保持少食多餐；病人手術(shù)側(cè)肢體處于制動狀態(tài)，為保證病人良好的身體狀態(tài)，護理人員應(yīng)定時觀察病人足背動脈搏動情況及下肢皮膚顏色、溫度，以了解下肢末梢血液循環(huán)狀況，確保血液循環(huán)正常；拆除繃帶能夠下床活動后，協(xié)助病人及時進行適量活動，保證血液循環(huán)[8]；進一步做好藥物指導(dǎo)，病人術(shù)后依舊需要接受抗凝和抗心律失常治療，故應(yīng)告知病人所用藥物有關(guān)知識和常見不良反應(yīng)；強化健康宣教力度，指導(dǎo)病人定期到門診復(fù)查,同時戒除一切不良嗜好，積極治療原發(fā)性疾病。

1.2.2.4 隨訪 當(dāng)病人出院后，以電話隨訪方式對病人身體情況進行評估和監(jiān)測，并及時進行針對性指導(dǎo)與建議。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組病人手術(shù)時間、住院時間及干預(yù)6 個月后病人焦慮情緒、對護理服務(wù)的滿意度、圍術(shù)期相關(guān)知識知曉率、治療依從性等。①病人焦慮情緒：采用焦慮抑郁情緒測量表（HAD）中的焦慮分量表評價，共7 個條目，各條目均采用4 級評分（0～3 分），總分0～21 分，0～7 分代表無焦慮，8～10 分代表可能或“臨界”焦慮，11～21 分代表可能有明顯焦慮。經(jīng)檢驗，該量表在臨床應(yīng)用中有良好的信度和效度[9]。②病人對護理服務(wù)的滿意度：采用自制問卷調(diào)查獲得，滿分100分，91～100 分為非常滿意；70～90 分為比較滿意，＜70 分為不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③病人圍術(shù)期相關(guān)知識知曉率：包括對心房顫動及射頻消融術(shù)的認識、術(shù)中配合、早期運動以及術(shù)后飲食等20 項內(nèi)容，每項均為10 分,8～10分表示知曉，0～7 分表示不知曉。④病人治療依從性：采用治療依存性評估表評估，評估表包括日常生活、服藥行為、遵醫(yī)囑行為等20 項內(nèi)容，每項5 分，總分80～100 分為良好，60～＜80 分為一般，0～＜60 分為較差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)時間比較 試驗組病人手術(shù)時間為（1.83±0.52）h，對照組病人手術(shù)時間為（2.26±0.39）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人住院時間比較 試驗組病人住院時間為（8.52±1.74）d，對照組病人住院時間為（12.44±1.75）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病人焦慮情緒得分比較（見表1）

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

注：P＜0.05。

組別試驗組對照組例數(shù)84 84手術(shù)后5.28±1.22 12.04±1.71

2.4 兩組病人對護理服務(wù)的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人對護理服務(wù)的滿意度比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)知識知曉率比較（見表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)知識知曉率比較

2.6 兩組病人治療依從性比較（見表4）

表4 兩組病人治療依從性比較 單位：例（%）

3 討論

心血管內(nèi)科疾病具有病情復(fù)雜、進展快、受精神心理狀態(tài)影響大的特點，其中以持續(xù)性房顫尤為特殊，如在護理中忽略病情觀察極易出現(xiàn)并發(fā)癥[9]。導(dǎo)管消融術(shù)能在很大程度上改善持續(xù)性房顫病人臨床癥狀、生活質(zhì)量和心臟功能[10]，但由于手術(shù)難度較大、時間較長、費用和術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等因素，很多病人在圍術(shù)期心理壓力較大，容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，進而干擾治療順利進行，影響預(yù)后[11]。王綠花等[12-14]研究結(jié)果也證實：房顫病人出現(xiàn)焦慮的比例較高，這些負性情緒可能導(dǎo)致病人血壓和心率升高，進而影響手術(shù)效果。因此改進護理干預(yù)模式，提高護理質(zhì)量，對保證射頻消融術(shù)安全、順利進行具有重要意義[15]。

傳統(tǒng)護理模式注重病人臨床診治過程，與病人溝通較少，容易忽略病人心理變化。一體化護理模式由傳統(tǒng)的“以病人為中心”的責(zé)任制護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡恼w護理模式，有利于彌補傳統(tǒng)圍術(shù)期護理的不足，全面提高護理質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示：試驗組病人手術(shù)時間和住院時間短于對照組，病人手術(shù)后焦慮情緒得分低于對照組，病人對護理服務(wù)的滿意度、圍術(shù)期相關(guān)知識知曉率、治療依從性均高于對照組(均P＜0.05)。本研究通過對持續(xù)性心房顫動病人射頻消融圍術(shù)期實施一體化護理模式，術(shù)前對病人進行全面評估并與病人充分溝通，通過全面掌握病人病情，緩解病人不良情緒，提高病人對手術(shù)的了解程度，有利于保證手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間；同時，積極主動與病人溝通，告知病人手術(shù)等相關(guān)信息，術(shù)中及時掌握病人心理變化，給予病人心理干預(yù)和支持，也有利于使病人了解手術(shù)相關(guān)知識，減輕病人心理負擔(dān)，疏導(dǎo)病人抑郁、焦慮等不良情緒，降低病人對當(dāng)前應(yīng)激事件的敏感性；術(shù)后對病人進行飲食護理、藥物指導(dǎo)及健康宣教，有利于提高病人自我管理能力，改善病人治療依從性，提高治療效果及對護理質(zhì)量的滿意度[17-18]。研究中也發(fā)現(xiàn)由于病人依從性增加,與醫(yī)生及護士的指導(dǎo)配合更加緊密,醫(yī)患、護患之間沖突減少,護理人員工作效率、從業(yè)價值感、榮譽感提高,進而有利于醫(yī)務(wù)人員更加積極、主動學(xué)習(xí),以更好的狀態(tài)服務(wù)病人[19-20]。

臨床心血管內(nèi)科護理工作與其他科室相比具有一定特殊性，其病人護理難度大、風(fēng)險高，護理工作人員在疾病診治過程中很容易與病人產(chǎn)生糾紛，是臨床諸多科室中壓力較大、護患糾紛率較高的科室[21]。如今，護理工作逐漸從簡單的、被動的手術(shù)配合轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜的、主動圍繞病人身心的手術(shù)配合。全新的護理理念要求護理人員不僅要努力完善專業(yè)知識與業(yè)務(wù)水平，還要汲取人文關(guān)懷理念、醫(yī)學(xué)倫理等多方面知識不斷提高自己，改進護理模式與護理服務(wù)[9]。一體化護理模式注重病人的整體護理及人文關(guān)懷，提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化專業(yè)護理服務(wù)，有利于改善病人就醫(yī)體驗，縮短住院時間，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)，提升病人對護理服務(wù)的滿意度。將其應(yīng)用于房顫射頻消融病人圍術(shù)期護理，有利于護理工作進一步延伸。