小丑照護(hù)在學(xué)齡前兒童預(yù)防接種中的應(yīng)用

李軍莉，張培莉，丁永霞，曹利美，王慧慧，姚莉珮，孫慧群，崔曉紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

預(yù)防接種是提高人體對某種疾病免疫力的主要方式，兒童接種疫苗可有效預(yù)防兒童患病，保障兒童健康成長。我國計(jì)劃免疫程序要求學(xué)齡前兒童均要進(jìn)行數(shù)次預(yù)防接種[1]。然而接種注射作為一種侵入性操作，不可避免地會(huì)給兒童造成疼痛，導(dǎo)致兒童在接種時(shí)哭鬧、抗拒、依從性差，影響注射操作[2]。其次，疼痛所導(dǎo)致的情緒變化會(huì)抑制體內(nèi)免疫機(jī)制和器官功能，造成免疫功能降低，不利于兒童身心健康發(fā)展[3]。目前，國內(nèi)研究者已嘗試使用多種方法來減少兒童與接種相關(guān)的疼痛及不良情緒，包括設(shè)立有兒童特色的接種區(qū)域[4]、袋鼠式護(hù)理[5]、音樂干預(yù)[6]等，其中，小丑照護(hù)應(yīng)用于兒童治療性操作中，效果顯著[7]。小丑照護(hù)也稱小丑療法，是將小丑技術(shù)從馬戲團(tuán)的世界中衍生出來，運(yùn)用到疾病情境中，從而改善人們的情緒和心境[8]。從事小丑照護(hù)的人被稱為“小丑醫(yī)生”“小丑護(hù)士”或“健康照護(hù)小丑”。小丑照護(hù)主要產(chǎn)生4 個(gè)方面的效應(yīng)：認(rèn)知效應(yīng)（使病人從醫(yī)療過程中分心）、生理效應(yīng)(釋放內(nèi)啡肽，刺激免疫系統(tǒng)，降低心率和血壓，減輕疼痛)、社會(huì)效應(yīng)(加強(qiáng)小丑醫(yī)生與兒童的社會(huì)互動(dòng))、情緒效應(yīng)(誘導(dǎo)積極情緒或減少焦慮)[9]。作為一種基于積極心理學(xué)理論的非藥物療法，幾十年來小丑照護(hù)一直被醫(yī)院用以娛樂住院兒童，分散其注意力[10-11]。當(dāng)前已有研究者將小丑照護(hù)應(yīng)用于兒童靜脈穿刺、燒傷兒童換藥、圍術(shù)期護(hù)理、麻醉誘導(dǎo)等過程[12-16]，但鮮有報(bào)道將小丑照護(hù)用于預(yù)防接種。本研究針對接種兒童心理特點(diǎn)，在接種過程中實(shí)施全程小丑照護(hù)，分散兒童注意力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月山西省某醫(yī)院預(yù)防保健科行預(yù)防接種的100 名兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～6 歲；②智力正常；③家長知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊人群，如聾啞兒及視力障礙者；②有接種禁忌證者；③未按正常時(shí)間接種者。按照接種時(shí)間，將2018 年10 月—2018 年12 月接種的50 名兒童作為對照組，將2019 年1月—2019 年3 月接種的50 名兒童作為試驗(yàn)組。對照組：年齡（2.07±1.02）歲；男28 人，女22 人；接種A 群流行性腦脊髓膜炎疫苗8 人，流行性乙型腦炎疫苗13人，百白破疫苗6 人，麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹疫苗10人，水痘疫苗13 人；皮下注射44 人，肌內(nèi)注射6 人。試驗(yàn)組：年齡（2.05±0.86）歲；男27 人，女23 人；接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗11 人，流行性乙型腦炎疫苗12 人，百白破疫苗9 人，麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹疫苗8 人，水痘疫苗10 人；皮下注射41 人，肌內(nèi)注射9 人。兩組兒童年齡（t=0.098，P=0.922）、性別（χ2=0.040，P=0.841）、接種疫苗種類（χ2=1.727，P=0.786）、注射方式（χ2=0.706，P=0.401）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實(shí)行兒童常規(guī)護(hù)理，即對家長及兒童進(jìn)行基本信息核對,介紹預(yù)防接種注意事項(xiàng),回答家長提出的問題，接種過程中輕聲鼓勵(lì)兒童不要怕，詢問其感興趣的話題，給兒童講笑話，與其討論動(dòng)畫片中的人物，及時(shí)表揚(yáng)兒童，夸獎(jiǎng)其勇敢。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行小丑照護(hù)。①成立小丑照護(hù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員共7 人，包括護(hù)理研究生4 名（4 人均是某醫(yī)科大學(xué)小丑醫(yī)生志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員，具有一定的小丑照護(hù)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，2 人負(fù)責(zé)干預(yù)措施實(shí)施，2 人負(fù)責(zé)資料收集與分析），小丑醫(yī)生志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人1 名（開展小丑照護(hù)服務(wù)多年，具有豐富經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)干預(yù)過程中的協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制），預(yù)防保健科醫(yī)生、護(hù)士各1 名（輔助配合志愿者實(shí)施干預(yù)措施）。②培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員：邀請有經(jīng)驗(yàn)的小丑照護(hù)專家及兒童心理、醫(yī)療專家對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括小丑照護(hù)的來源與理論基礎(chǔ)、小丑醫(yī)生著裝、道具制作、表演、游戲技巧、兒童心理特點(diǎn)、兒童預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)及常規(guī)應(yīng)急預(yù)案等。③實(shí)施干預(yù)：根據(jù)接種流程，小丑照護(hù)干預(yù)分接種前、接種過程中、接種后3 個(gè)階段進(jìn)行。從兒童入科至留觀結(jié)束，全程都有2 名小丑醫(yī)生志愿者陪伴在兒童身邊，根據(jù)兒童特點(diǎn)，通過一系列游戲，如角色扮演、夸張的肢體語言、音樂、玩偶、魔術(shù)、障眼法、吹泡泡等吸引兒童注意力，使兒童處于快樂的情緒體驗(yàn)中，從而緩解負(fù)性情緒，減輕接種疼痛。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 學(xué)齡前兒童預(yù)防接種小丑照護(hù)干預(yù)措施

（續(xù)表）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛程度：接種過程中采用改良兒童疼痛行為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Modified Behavioral Pain Score，MBPS）[17]評(píng)估常規(guī)操作所致的兒童疼痛，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括面部表情，即肯定的良好表情（如微笑）計(jì)0 分，中立表情計(jì)1 分，輕度不佳表情（如扭曲）計(jì)2 分，明顯不佳（如皺眉、閉眼）計(jì)3 分；哭鬧情況，即不哭計(jì)0 分，呻吟計(jì)1 分，小聲哭鬧計(jì)2 分，大聲哭鬧計(jì)3 分；行為情況，即正?；顒?dòng)或放松安靜、露出上臂肩部計(jì)0 分，較緊張蠕動(dòng)成弓狀、肢體緊張計(jì)1分，收縮肢體避免疼痛計(jì)2分，頭部肢體躁動(dòng)或僵硬計(jì)3 分。所有項(xiàng)目得分總和即為總評(píng)分，MBPS 所得總分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。②兒童接種依從性：接種過程中通過評(píng)估兒童接種反應(yīng)情況判斷其依從性。完全依從，即兒童態(tài)度較好，并能夠積極配合接種，接種過程十分順利，無意外事件及明顯阻礙；部分依從，即兒童態(tài)度較好，有輕度拒絕表現(xiàn)，但經(jīng)勸說后能夠配合接種；不依從，即兒童態(tài)度消極，經(jīng)積極勸說后仍無法配合接種，需要強(qiáng)迫性實(shí)施接種操作。將部分依從和完全依從視為依從。依從率=（完全依從兒童數(shù)+部分依從兒童數(shù)）/總兒童數(shù)×100%。③兒童接種后1 min 停止啼哭率：觀察兒童注射結(jié)束后1 min 內(nèi)啼哭情況并記錄。④家長對護(hù)理工作的滿意度：兒童留觀結(jié)束后及時(shí)向家長發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，該問卷由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員自行設(shè)計(jì)編制，共10 個(gè)問題，包括醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、態(tài)度、宣教情況等，每個(gè)問題為3 級(jí)評(píng)分，滿意、較滿意、不滿意依次計(jì)為3分、2 分、1 分，分值越高表示滿意度越高。

1.4 質(zhì)量控制 為減少評(píng)估過程中的研究者偏倚，統(tǒng)一由培訓(xùn)合格的2 名研究生對兒童進(jìn)行評(píng)估。兩組兒童接種操作均由同一名具有多年接種經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童接種時(shí)的疼痛程度比較(見表2)

表2 兩組兒童接種時(shí)的疼痛程度比較（±s） 單位：分

表2 兩組兒童接種時(shí)的疼痛程度比較（±s） 單位：分

注：t=-3.018，P=0.003。

組別試驗(yàn)組對照組人數(shù)50 50 MBPS 評(píng)分3.92±2.41 5.24±1.94

2.2 兩組兒童接種依從性及接種后1 min 停止啼哭率比較(見表3)

表3 兩組兒童接種依從性及接種后1 min 停止啼哭率比較 單位：人（%）

2.3 兩組兒童家長對護(hù)理工作的滿意度比較 試驗(yàn)組兒童家長對護(hù)理工作的滿意度得分為（24.52±3.28）分，高于對照組[（21.18±2.66）分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.593，P＜0.001）。

3 討論

3.1 小丑照護(hù)能減輕學(xué)齡前兒童預(yù)防接種注射疼痛感 兒童常因疼痛而抗拒接種，疼痛不僅會(huì)給兒童造成短期影響，而且會(huì)對兒童未來的衛(wèi)生保健行為產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，根據(jù)兒童心理特點(diǎn)和認(rèn)知發(fā)展對其進(jìn)行針對性的疼痛護(hù)理至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組兒童MBPS 評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明小丑照護(hù)緩解接種疼痛有效。歐美國家研究結(jié)果表明，“快樂療法”療效確切，其一方面可能是由于愉悅的情緒可以促進(jìn)人體大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽，有利于減輕痛感，同時(shí)還能調(diào)節(jié)和刺激免疫系統(tǒng)[18]；另一方面，人的注意力是有限的，愉快的注意力分散活動(dòng)會(huì)占據(jù)大腦信息處理系統(tǒng)資源，使個(gè)體不能將全部記憶集中于有害刺激[19]。接種過程中，小丑醫(yī)生志愿者通過扮演角色、做夸張的動(dòng)作及滑稽的表情、變魔術(shù)、為兒童播放動(dòng)畫片等方式使兒童注意力從接種轉(zhuǎn)移到志愿者的精彩表演等兒童感興趣的事物上，有利于調(diào)節(jié)緊張的醫(yī)療氛圍，促進(jìn)兒童心情愉悅，對疼痛感知相應(yīng)減少，機(jī)體對疼痛信號(hào)的處理延遲，對疼痛反應(yīng)變慢。Wolyniez 等[20]在兒科急診中應(yīng)用小丑照護(hù)對兒童實(shí)施干預(yù)，觀察其靜脈穿刺疼痛情況，結(jié)果證實(shí)在急診兒童靜脈插管或穿刺過程中有小丑醫(yī)生參與，能有效減輕疼痛，與本研究結(jié)果一致。

3.2 小丑照護(hù)能提高兒童接種依從性，縮短哭鬧時(shí)間 本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組兒童接種依從性、接種后1 min 停止啼哭率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示小丑照護(hù)干預(yù)使兒童接種依從性提高，哭鬧減輕。學(xué)齡前兒童認(rèn)知能力有限、自制力低，極易對接種產(chǎn)生恐懼、焦慮，甚至出現(xiàn)哭鬧、抗拒行為，不僅不利于兒童心理健康發(fā)展，也給醫(yī)務(wù)人員的操作產(chǎn)生阻礙。本研究中，接種前小丑醫(yī)生志愿者通過扮演深受兒童喜愛的動(dòng)畫片角色（如小豬佩奇、喬治、熊大、熊二等）為兒童模擬接種過程，根據(jù)兒童認(rèn)知發(fā)展用童趣化的語言重新建構(gòu)接種含義，使兒童對接種有更全面的認(rèn)識(shí)，恐懼和緊張情緒得到緩解，接種時(shí)能積極配合，哭鬧減輕，接種體驗(yàn)更加愉悅。

3.3 小丑照護(hù)能提高家長對護(hù)理工作的滿意度 兒童接種時(shí)哭鬧、抗拒行為會(huì)給家長造成一定的心理壓力和焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組兒童家長對護(hù)理工作的滿意度得分高于對照組（P＜0.05），提示家長認(rèn)可小丑照護(hù)干預(yù)，與廖建玲等[21]研究結(jié)果一致。小丑照護(hù)干預(yù)強(qiáng)調(diào)家長參與到小丑醫(yī)生志愿者與兒童游戲互動(dòng)中，家長作為兒童最依賴的人，與兒童一起互動(dòng)有利于增加兒童安全感和歸屬感。游戲?qū)和J(rèn)知活動(dòng)、社會(huì)交往和情緒情感等方面的發(fā)展發(fā)揮著積極作用。弗洛伊德的精神動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為游戲受快樂原則驅(qū)使,可幫助兒童對某些創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生控制感[22]。小丑照護(hù)以兒童為中心，通過游戲的方式給予其全程照護(hù)服務(wù)。接種前迎接兒童入科、評(píng)估其興趣愛好，接種過程中吸引兒童注意力，滿足兒童需求，使兒童在游戲中不知不覺地完成接種，接種后給予兒童激勵(lì)和表揚(yáng)并為下次接種做準(zhǔn)備。兒童緊張、恐懼感緩解，哭鬧、抗拒減少，家長在此過程中感受到關(guān)愛和支持，心理壓力隨之減輕，憂慮減少，對護(hù)理工作的滿意度提高。

3.4 注意事項(xiàng) 小丑照護(hù)從國外引進(jìn)，由于文化差異，國外的小丑裝扮不符合國內(nèi)兒童審美需求，因此在小丑外觀上，要注意結(jié)合國內(nèi)文化加以改進(jìn)；其次，干預(yù)過程中要根據(jù)兒童反應(yīng)及情緒狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整干預(yù)策略，充分發(fā)揮小丑醫(yī)生即興表演的優(yōu)勢，若兒童表現(xiàn)出缺乏興趣或排斥，小丑醫(yī)生切不可強(qiáng)行進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)及時(shí)退出；最后，物品、道具使用后應(yīng)及時(shí)清潔消毒，防止交叉感染，志愿者及時(shí)用快速消毒劑消毒雙手。

4 小結(jié)與展望

本研究將小丑照護(hù)應(yīng)用于預(yù)防保健科學(xué)齡前兒童預(yù)防接種中，根據(jù)其心理特點(diǎn)及接種過程制定相應(yīng)的干預(yù)措施，分散兒童注意力，有效減輕接種疼痛，提高兒童接種依從性，縮短哭鬧時(shí)間，家長對護(hù)理工作滿意度提高。該方法安全且效果顯著，但國內(nèi)小丑照護(hù)剛剛起步，作為一種外來的新型服務(wù)模式，由于醫(yī)院人員編制限制，無法像國外一樣設(shè)置專職小丑崗位定期為病人提供服務(wù)，我國目前仍是以志愿服務(wù)的形式開展[23-24]。未來醫(yī)院可與社會(huì)團(tuán)體組織或醫(yī)學(xué)院校合作，積極號(hào)召社會(huì)志愿者、社工或醫(yī)學(xué)院校學(xué)生加盟小丑照護(hù)，經(jīng)過培訓(xùn)后到臨床中從事小丑照護(hù)非治療性工作，為病人提供服務(wù)。