術中低溫滴水雙極電凝對腦血管畸形手術病人電凝區(qū)腦組織表面溫度和預后的影響

薛 佳，朱雯霏，王 帥，王悠然

[南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）,江蘇210006]

腦血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常，依據(jù)形態(tài)不同可分為5 類。異常結(jié)構(gòu)與數(shù)量的腦血管會對正常腦血流產(chǎn)生影響，導致搏動性頭痛、癲癇及多種伴隨癥狀，破裂可引起腦內(nèi)出血，臨床以手術治療為首選，以解除癥狀，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能[1]。止血在本病手術治療中至關重要，傳統(tǒng)雙極電凝止血效果確切，但存在黏結(jié)問題，可能導致電凝不完全或血管撕裂，也可能對病變周圍正常組織造成熱損傷，為此，臨床多配合使用生理鹽水沖洗以減輕熱損傷，進行術中腦保護[2]。一次性自動滴水雙極電凝鑷是近年顯微神經(jīng)外科廣泛使用的一次性耗材，其沖洗方法安全、有效，但目前國內(nèi)研究其滴水作用的報道不多，關于術中控制滴注溫度生物學效應的研究亦鮮見。本研究選取我院近年收治的腦血管畸形病人，比較觀察室溫與低溫滴水控制下雙極電凝鑷手術的臨床效果和腦保護效應及病人預后，旨在為手術室護士一次性滴水雙極電凝鑷滴水溫度的控制與管理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2018 年12 月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管畸形病人50例作為研究對象。納入標準：①腦動靜脈畸形擇期行畸形血管切除、供應動脈結(jié)扎治療的病人；②年齡≥16歲的病人；③簽署知情同意書的病人。排除標準：合并其他顱腦疾病或有開顱手術史。采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組25 例。兩組病人基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 兩組術前均進行常規(guī)手術室準備，調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃，濕度40%～60%，病人非手術區(qū)使用病人加溫系統(tǒng)（warm touch）溫毯保溫，所有輸入液體均加溫至37 ℃。備齊手術用物，核查校對無誤，檢測儀器性能，使處于備用狀態(tài)。術中給予病人一般護理。拆包一次性滴水雙極電凝鑷，正確與高頻手術設備連接，將電凝鑷輸液口與手術室不帶針輸液管連接。電凝時，松開輸液管上調(diào)節(jié)器，根據(jù)手術步驟與醫(yī)生術中要求合理控制液體速度，一般為50～80 gtt/min。設定兩組雙極電凝沖洗液溫度，對照組滴水不做預處理，水溫為22～24 ℃；試驗組滴水預先于冰箱冷藏，水溫為4～8 ℃。

表1 兩組基線資料比較

1.3 評價指標 ①鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度：使用紅外線測溫儀（華盛昌紅外線測溫儀電子溫度計，型號：DT8806S）測量兩組電凝滴水前后雙極電凝鑷的鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度，每次測量3 次，取均值錄入。②血清S100β 濃度：在全身麻醉誘導前、術中切開硬腦膜即刻、術畢即刻、術畢24 h 抽取股靜脈血液，用ELISA 法檢測S100β 濃度。③鼻咽溫度：經(jīng)鼻孔輕柔置入鼻咽溫度探頭至鼻咽部并連接多參數(shù)監(jiān)護儀，深度以病人鼻尖至甲狀軟骨距離為準，測量并記錄麻醉誘導后、剪開腦膜后即刻、剪開腦膜后30 min、剪開腦膜后60 min 及術畢病人鼻咽溫度。④基本手術指標：包括手術時間、術中出血量、液體入量、滴水量。⑤術中腦血管收縮情況：選擇與病變血管有責任關系的腦內(nèi)動脈，術野內(nèi)暴露后以手術顯微鏡放大，采用統(tǒng)一規(guī)格的卷尺測量滴水液用至50 mL時、游離瘤體后、滴水液用至200 mL 時腦血管收縮情況，以電凝治療后血管直徑較之前縮小為陽性診斷。⑥術后拔管時間：拔管標準為病人完全清醒，示意能理解問話，有呼喚反應，如能睜眼、抬手、張口等；病人通氣量正常，自主呼吸規(guī)則，發(fā)生率為每分鐘12 次以上，潮氣量＞6 mL/kg；病人血氧飽和度為90%以上（呼吸空氣時）；病人肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，吞咽反射活躍，或吸痰時有明顯嗆咳反應[3]。⑦腦水腫發(fā)生率：顱腦手術后5 d 或6 d 為腦水腫高峰期，7 d 后逐漸消退[4]，且腦水腫常引起顱內(nèi)壓增高。本研究以術后7 d 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高為腦水腫診斷標準，如頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高等[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（見表2）

表2 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（±s） 單位：℃

表2 兩組鑷尖表面溫度與電凝區(qū)腦組織表面溫度比較（±s） 單位：℃

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)25 25鑷尖表面溫度電凝滴水前23.1±0.5 23.2±0.6-0.314 0.207電凝滴水后51.2±3.0 72.7±3.4-9.861 0.011電凝滴水前29.8±0.4 29.6±0.5 1.076 0.130電凝區(qū)腦組織表面溫度電凝滴水后37.9±1.0 44.2±1.5-5.863 0.027

2.2 兩組病人不同時間點血清S100β 濃度比較（見 表3）

表3 兩組病人不同時間點血清S100β 濃度比較（±s） 單位：ng/mL

表3 兩組病人不同時間點血清S100β 濃度比較（±s） 單位：ng/mL

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)25 25全身麻醉誘導前0.27±0.09 0.26±0.07 0.866 0.396術中切開硬腦膜即刻3.37±0.14 6.23±0.23-68.730 0.000術畢即刻1.73±0.08 2.63±0.15-25.096 0.000術畢24 h 0.29±0.02 1.69±0.01-311.578 0.000

2.3 兩組病人不同時間點鼻咽溫度比較（見表4）

表4 兩組病人不同時間點鼻咽溫度比較（±s） 單位：℃

表4 兩組病人不同時間點鼻咽溫度比較（±s） 單位：℃

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)25 25麻醉誘導后36.5±0.9 36.4±0.7 0.271 0.185剪開腦膜即刻36.4±0.8 36.3±0.9 0.895 0.094剪開腦膜后30 min 36.0±0.7 36.3±0.8-0.834 0.106剪開腦膜后60 min 35.9±0.7 36.0±0.6-1.052 0.083術畢35.7±0.5 35.9±0.6-1.130 0.078

2.4 兩組基本手術指標比較（見表5）

表5 兩組基本手術指標比較（±s）

表5 兩組基本手術指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL） 液體入量（mL） 滴水量（mL）試驗組對照組t 值P 25 25 158.4±19.2 221.7±22.6-9.584 0.009 325.7±10.6 389.6±13.4-8.630 0.012 1 135±240 1 140±220-2.684 0.059 308.8±13.2 401.2±12.7-24.847 0.000

2.5 兩組病人術中腦血管收縮情況比較（見表6）

表6 兩組病人術中腦血管收縮情況比較 單位：例（%）

2.6 兩組病人術后拔管時間及腦水腫發(fā)生情況比較（見表7）

表7 兩組病人術后拔管時間及腦水腫發(fā)生情況比較

3 討論

雙極電凝鑷通過2 個尖端向病灶組織提供高頻電能以促使鑷兩端間血管脫水、血液凝固，是神經(jīng)外科手術常用醫(yī)療器械。但電凝鑷功率輸出后尖端溫度可達40～100 ℃，止血操作時在高頻電流熱擴散作用下，會不可避免地使周圍正常腦組織表面溫度升高，造成熱損傷[6]。多項研究顯示：高溫熱凝會造成腦組織損傷[7-9]。術中調(diào)節(jié)電凝功率與調(diào)控一次性雙極電凝鑷的滴水是手術室護士護理工作的重要內(nèi)容，合理把握電凝鑷的滴水溫度，可以科學調(diào)節(jié)電凝鑷鑷尖溫度，在為醫(yī)生電凝止血提供高質(zhì)量手術配合的同時，通過降低電凝區(qū)腦組織表面溫度有利于減少腦損害，促進病人康復。

本研究比較室溫與低溫滴水控制下雙極電凝鑷手術效果，研究結(jié)果顯示：4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗電凝鑷，鑷尖表面溫度和電凝區(qū)腦組織表面溫度與室溫生理鹽水沖洗相比降低，說明采用低溫生理鹽水沖洗電凝鑷可以使高頻電流熱擴散作用下降，有效預防周圍正常組織升溫過高以及繼發(fā)的熱損傷。S100β 是一種小分子量蛋白，主要存在于星形細胞中，正常分泌時具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用。顱腦手術時，由于腦組織破壞，S100β 溢出進入血液循環(huán)，同時損傷的腦組織又會分泌S100β，血清中S100β 水平升高。S100β 蛋白是目前唯一被認可并寫入指南的創(chuàng)傷性腦損傷生物學標志物[10]。本研究中，兩組病人S100β 濃度均隨手術時間推移而升高，術后24 h 接近術前水平，但4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗與室溫生理鹽水沖洗相比，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人血清S100β 上升幅度低于室溫生理鹽水沖洗，可見，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗可降低手術所引起的腦損傷程度。白冰[11]以大鼠為研究對象，應用4 種不同滴水溫度進行腦組織電凝實驗，結(jié)果顯示：低溫滴水能夠加速電凝后早期局部正常組織溫度恢復，可以對皮層表面施加保護，防止神經(jīng)元在持續(xù)高溫下變性壞死，減輕腦損害。

本研究使用鼻咽溫度代替腦組織表面溫度監(jiān)測，鼻咽溫度導管放置位置靠近頸動脈大血管，所測溫度接近血液溫度，可以很好地反應腦組織表面溫度，且隨腦組織表面溫度變化靈活[12]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人手術過程中鼻咽溫度均有所下降，說明病人腦組織表面溫度降低，腦組織受到保護。有研究指出，大腦溫度較正常升高1～2 ℃就會造成腦功能受損，升高超過4 ℃，可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害[13]。另有研究指出，受腦灌注壓等因素影響，顱腦損傷病人腦組織表面溫度較膀胱溫度略高，腦組織表面溫度升高會增加腦組織耗氧量與代謝率，可加重腦缺血缺氧性損害，引起顱內(nèi)壓升高[14]。而手術過程中，隨著手術時間推移，大腦熱量散失，腦溫逐漸下降，腦組織新陳代謝降低、氧耗減少，顱內(nèi)壓降低，腦組織受到保護。有研究表明，腦部溫度每降低1 ℃，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%[15]。這與腦損傷亞低溫理療有切合之處，因此稍低的腦溫對病人可能是有利的。

與室溫生理鹽水沖洗相比，4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人術中出血量少、手術時間短、使用的滴水量少，表明低溫滴水電凝止血效果優(yōu)于常溫滴水。同時出血量少、手術時間短也有利于病人早拔管、早下床和早康復。

腦血管畸形手術術后并發(fā)癥以腦水腫最為常見，可導致頭痛、嘔吐、血壓增高等多種顱內(nèi)高壓癥狀，考慮與術中電凝大面積灼傷引起腦皮層熱性反應，細胞通透性改變，使?jié)B出增多有關。術中腦損傷程度降低，對預防術后并發(fā)癥發(fā)生具有積極影響。本研究使用4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗病人術后發(fā)生腦水腫的例數(shù)少于使用室溫生理鹽水沖洗的病人，表明使用4～8 ℃低溫生理鹽水沖洗對降低術后并發(fā)癥、提高病人預后具有積極影響。鑒于此，在保證止血效果的前提下，有效預防電凝熱損傷，平穩(wěn)控制腦組織表面溫度，對保證手術療效與安全具有重要意義，應引起手術室護士關注。

總之，腦血管畸形治療術中將一次性滴水雙極鑷的滴水溫度控制在4～8 ℃，能夠有效降低電凝區(qū)腦組織表面溫度，有利于預防電凝導致的熱損傷，減輕手術所致的腦損傷程度，縮短術后拔管時間和減少術后腦水腫發(fā)生，同時其止血效果確切，病人手術時間縮短。