工娛療法對(duì)淋巴瘤病人心理彈性及生活質(zhì)量的影響

季 娟，牛巧紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

淋巴瘤是淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的惡性病變，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2 種[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）2012 年全球癌癥調(diào)查結(jié)果顯示：亞洲淋巴瘤病人有174 018 例，占全球的75%[2]。化療是目前淋巴瘤病人的主要治療方式，但疾病和化療造成的病人不適可能使病人出現(xiàn)生理或心理問題，這對(duì)病人來(lái)說(shuō)是強(qiáng)烈的負(fù)性應(yīng)激源，可能影響病人身心健康[3]。心理彈性作為積極心理學(xué)中的概念，是指?jìng)€(gè)體在遭受壓力或逆境時(shí)能盡快恢復(fù)并能成功應(yīng)對(duì)的能力[4]。研究表明，對(duì)心理彈性進(jìn)行干預(yù)能提高癌癥病人抗壓能力和心理狀態(tài)，它是促進(jìn)病人面對(duì)應(yīng)激性事件自我調(diào)節(jié)和成長(zhǎng)的關(guān)鍵[5-6]。工娛療法通過組織病人進(jìn)行文體娛樂活動(dòng)、力所能及的勞動(dòng)等來(lái)調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性[7]，在精神疾病病人的研究中廣為應(yīng)用，但目前鮮有工娛療法對(duì)淋巴瘤病人的干預(yù)效果評(píng)價(jià)，且由于疾病差異，工娛療法是否適用也還需進(jìn)一步研究。本研究采用工娛療法對(duì)淋巴瘤病人進(jìn)行干預(yù)，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)淋巴瘤病人心理彈性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018 年5 月—2018 年12 月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院血液科住院的97 例淋巴瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合第三版血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中的淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提供血液檢查或X 線攝影、CT 等影像檢查結(jié)果；③進(jìn)行多周期化療；④意識(shí)清楚，有良好的理解表達(dá)能力，無(wú)肢體活動(dòng)障礙；⑤知曉自己病情，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官（如心、肝、腎等）功能的嚴(yán)重?fù)p害；②患有精神疾病；③病情危重；④中途停止治療。共納入病人100例，干預(yù)期間1 例退出研究，2 例因化療中止失訪，最終納入97 例病人，脫落3 例病人，數(shù)據(jù)脫落率為3%，小于20%。

1.2 研究方法

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由血液科主任醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及研究者組成。主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)研究過程監(jiān)管及病人治療，心理咨詢師主要負(fù)責(zé)病人的心理指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)巡視和監(jiān)督，護(hù)士和研究者主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人活動(dòng)。根據(jù)研究需要，護(hù)士須具有5 年以上血液科工作經(jīng)驗(yàn)，本科以上學(xué)歷并具有良好溝通、表達(dá)能力。

1.2.2 實(shí)施干預(yù) 活動(dòng)以團(tuán)體形式進(jìn)行，工娛療法分為工療和娛療2 種活動(dòng)共8 個(gè)活動(dòng)單元，其中，工療包括手工制作、健身氣功八段錦等活動(dòng)，娛療包括娛樂游戲、觀看電影、五行音樂等活動(dòng)?；顒?dòng)場(chǎng)所安排在病室或科室示教室，時(shí)間為每周二及周五15:30～17:00，每次時(shí)長(zhǎng)30～90 min，共進(jìn)行4 周。在干預(yù)時(shí)間內(nèi)，研究者控制環(huán)境干擾因素，以保證試驗(yàn)環(huán)境一致性。工娛療法活動(dòng)方案概況詳見表1?；顒?dòng)具體流程如下：①第1 周包括宣講介紹、活動(dòng)暖身2 個(gè)活動(dòng)單元。宣講介紹主要通過用多媒體播放活動(dòng)視頻，由研究者介紹活動(dòng)目的、意義及形式，組織醫(yī)患進(jìn)行溝通，旨在建立信任關(guān)系，使病人了解活動(dòng)并提高活動(dòng)參與度?；顒?dòng)暖身利用小游戲活躍現(xiàn)場(chǎng)氣氛，如喜怒哀樂游戲、優(yōu)點(diǎn)轟炸、價(jià)值拍賣、造反運(yùn)動(dòng)、我有五樣、蘿卜蹲及你寫我猜等，旨在通過游戲使病人樹立正確認(rèn)知，采取積極態(tài)度對(duì)待生活中的負(fù)性事件。②第2 周包括健身氣功、五行音樂2 個(gè)活動(dòng)單元。健身氣功由研究者帶領(lǐng)病人進(jìn)行八段錦練習(xí)，開始前囑咐病人逆腹式呼吸并進(jìn)行提肛呼吸，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）病人特別注意關(guān)注上舉動(dòng)作幅度，避免管路意外滑脫；練習(xí)期間由護(hù)士負(fù)責(zé)巡視，保證練習(xí)質(zhì)量及動(dòng)作規(guī)范性。重復(fù)練習(xí)，直至病人掌握基本動(dòng)作。練習(xí)八段錦有利于病人心身達(dá)到全面健康的和諧狀態(tài)，長(zhǎng)期鍛煉有利于改善病人不良情緒，減輕其焦慮與抑郁水平[8]。五行音樂選擇其中的火音，徵為火音通于心，心為神之主，脈之宗，起主宰生命活動(dòng)的作用[9]，聆聽時(shí)使病人身體放松，閉目養(yǎng)神，音量小于50 dB，每次30 min，旨在陶冶病人情操并穩(wěn)定病人情緒。③第3 周包括放松身心、手工制作2 個(gè)活動(dòng)單元。放松身心主要是觀看電影，如《當(dāng)幸福來(lái)敲門》《活下去》《生死與輪回》等，以豐富病人業(yè)余生活，緩解病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。手工制作包括繪畫、折紙及剪紙，旨在訓(xùn)練病人動(dòng)手能力，減少病人孤獨(dú)感，增強(qiáng)病友間情感交流，預(yù)防或延緩病人社交能力退化。④第4 周包括齊心協(xié)力、分享感悟2 個(gè)活動(dòng)單元。齊心協(xié)力活動(dòng)主要由研究者面向家屬或陪侍人舉辦健康教育講座并組織病人、家屬參與角色互換游戲，通過雙方角色互換，使其了解對(duì)方心理狀態(tài)和治療歷程，以增強(qiáng)病人和家屬治療疾病的信心，營(yíng)造良好的家庭氛圍。分享感悟活動(dòng)主要是在活動(dòng)結(jié)束時(shí)鼓勵(lì)病人展示自己的作品并分享制作心得，研究者可采用1 個(gè)W 和1 個(gè)H，即為何（Why）和如何（How）引導(dǎo)病人分享并記錄分享內(nèi)容。

表1 工娛療法活動(dòng)方案

1.2.3 建檔跟蹤 病人參與活動(dòng)后，研究者為參與者建立活動(dòng)檔案，及時(shí)了解病人參與活動(dòng)后的情況，通過電話或微信每周了解病人心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，督促病人出院后進(jìn)行八段錦和五行音樂練習(xí)，最后對(duì)隨訪內(nèi)容和效果進(jìn)行存檔記錄。

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別于干預(yù)前及干預(yù)4 周末由血液科護(hù)士及研究者采用一般資料調(diào)查表、心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）、癌癥生活質(zhì)量調(diào)查問卷（EORTC-QLQ-C30）對(duì)病人進(jìn)行問卷調(diào)查。由研究者本人采用統(tǒng)一語(yǔ)言指導(dǎo)病人填寫問卷，并向病人解釋研究目的及填寫要求，取得病人知情同意。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，檢查問卷完成情況。①一般資料調(diào)查表：由研究小組自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料及疾病資料，人口學(xué)資料如年齡、性別、居住地、文化程度、宗教信仰等，疾病資料包括病理分型和合并癥。②CD-RISC：由美國(guó)心理學(xué)家Connor 和Davidson編制而成[10]，中文版由Yu等[11]翻譯并修訂，包含堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3 個(gè)維度共25 個(gè)條目，各條目均采用0～4 分5級(jí)評(píng)分，總分0～100分，得分越高，說(shuō)明心理彈性越好。中文 版CD-RISC 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.896，各 維 度Cronbach′s α系數(shù)為0.809～0.833。③EORTC-QLQ-C30：由歐洲癌癥治療研究組編制[12]，共30 個(gè)條目，15 個(gè)分量表，分為5 個(gè)功能領(lǐng)域分量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能）、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域分量表（疲乏、惡心嘔吐和疼痛）、6 個(gè)單一分量表和1 個(gè)整體健康狀況分量表。除整體健康狀況分量表采用1～7線性模擬評(píng)分外，其余分量表均采用1～4 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[13]，功能量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好；癥狀量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差；單一量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差；整體健康狀況量表得分越高，表示生活質(zhì)量越好。問卷整體健康狀況分量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.809，其他各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.733～0.897。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述淋巴瘤病人的一般資料、心理彈性及生活質(zhì)量得分；采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)前后得分比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較(見表2)

表2 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后病人心理彈性總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)97 97心理彈性總分60.87±6.67 70.25±6.35-11.98＜0.01堅(jiān)韌29.13±7.06 33.81±5.49-6.09＜0.01自強(qiáng)22.29±4.37 24.03±3.63-4.01＜0.01樂觀9.24±1.97 10.11±1.87-3.92＜0.01

2.2 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后病人生活質(zhì)量各維度得分比較（±s） 單位：分

P 項(xiàng)目軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能疲乏惡心嘔吐疼痛呼吸困難失眠食欲減退便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)壓力整體健康狀況干預(yù)前(n=97)65.77±6.28 64.61±8.42 63.92±7.67 65.29±8.89 62.37±9.40 39.13±8.36 36.94±8.06 33.85±6.11 31.58±7.41 30.92±8.66 32.58±4.75 32.21±5.78 31.51±7.38 64.01±9.24 57.13±7.61干預(yù)后(n=97)73.81±7.21 68.56±7.55 74.14±7.16 80.24±9.41 71.82±9.72 28.31±7.89 32.82±8.82 23.74±8.92 3.51±6.91 7.01±8.41 3.09±9.72 24.02±8.44 2.81±6.34 40.53±13.81 72.59±7.61 t 值-8.27-3.25-9.51-11.67-6.84 9.54 3.77 9.38 29.04 18.67 24.94 8.06 28.34 13.74-13.65＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 工娛療法有助于提高淋巴瘤病人心理彈性水平 本研究結(jié)果表明，干預(yù)后病人心理彈性及各維度得分均高于干預(yù)前(P＜0.01)，表明工娛療法對(duì)改善淋巴瘤病人心理健康有一定作用，此與Victoria 等[14]研究結(jié)果相一致。工娛療法是工療和娛療相結(jié)合的一種干預(yù)方式，以恢復(fù)病人心理健康為目的，常用于精神病病人的后期康復(fù)治療。朱鑫秋[15]對(duì)慢性精神分裂癥病人進(jìn)行工娛療法干預(yù)后，病人疾病恢復(fù)狀況、社會(huì)功能及個(gè)人能力均得到改善。本研究將工娛療法應(yīng)用于淋巴瘤病人以增強(qiáng)其心理彈性水平，幫助其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸，積極鼓勵(lì)病人分享活動(dòng)后感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與活動(dòng)的病人普遍認(rèn)為以文體娛樂為主的團(tuán)體小組式活動(dòng)能夠幫助自己回憶以往相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，不同的活動(dòng)單元能給予病人不同的想象空間，聆聽其他病人的分享會(huì)帶來(lái)許多回憶和感慨，并留下深刻印象，促使其積極、活躍地參與活動(dòng)。其次，淋巴瘤病人治療以化療為主，醫(yī)務(wù)人員較容易忽視化療及周圍環(huán)境適應(yīng)等方面對(duì)淋巴瘤病人的心理影響，因而其并不能真正了解病人內(nèi)心需求與心理適應(yīng)能力[16]。故本研究通過組織病人進(jìn)行八段錦、五行音樂、手工制作、電影及娛樂游戲等來(lái)調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，在活動(dòng)方式的引導(dǎo)下病人自我管理能力和對(duì)壓力事件的適應(yīng)能力提高，醫(yī)患之間的溝通增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員更能了解病人內(nèi)心需求，有利于促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2 工娛療法有助于改善淋巴瘤病人生活質(zhì)量WHO 將與健康相關(guān)的生存質(zhì)量定義為：不同文化和價(jià)值體系中個(gè)體的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的感受程度，它包括個(gè)體的生理健康、心理狀態(tài)、個(gè)人信仰以及與周圍環(huán)境[17]。實(shí)施工娛療法干預(yù)后，淋巴瘤病人生活質(zhì)量及各維度得分均優(yōu)于干預(yù)前(P＜0.01)，與鄒金周等[18]研究相一致。淋巴瘤病人化療時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、疲乏及便秘等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，這些癥狀不僅給病人正常的生活、工作、學(xué)習(xí)及社交等帶來(lái)不便，還影響著病人心理狀態(tài)[19]。長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)性情緒之中會(huì)導(dǎo)致病人癥狀加重，生活質(zhì)量低于正常人。如何有效利用病人住院期間時(shí)間，以豐富病人業(yè)余生活、調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)性、轉(zhuǎn)移病人注意力、緩解病人焦慮、疲乏等負(fù)面情緒，值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。工娛療法將手工制作與文娛活動(dòng)相結(jié)合，活動(dòng)過程中醫(yī)護(hù)人員與病人面對(duì)面進(jìn)行互動(dòng)與心理干預(yù)、情感溝通及信息支持，既可以鍛煉病人的動(dòng)手能力，又可以喚起其對(duì)生活的向往，有效逆轉(zhuǎn)并改善病人的社會(huì)功能下降，進(jìn)而增強(qiáng)病人治療疾病的信心。此外，工娛療法也有利于建立醫(yī)患之間良好的溝通，使病人出院后樂于通過微信平臺(tái)和醫(yī)護(hù)人員交流疾病的變化，學(xué)習(xí)疾病管理方法[20]，增強(qiáng)病人治療疾病的主動(dòng)性，進(jìn)而使其積極學(xué)習(xí)疾病自我管理、情緒管理、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)帶病生存技巧，緩解因疾病帶來(lái)的困擾。

3.3 工娛療法實(shí)施問題 本研究中由于人力、物力等資源有限，干預(yù)時(shí)間較短，無(wú)法了解病人遠(yuǎn)期心理彈性及生活質(zhì)量變化，這將是本研究今后所關(guān)注的方面。此外，本研究納入的干預(yù)對(duì)象例數(shù)有限，建議后續(xù)研究加大樣本量，使結(jié)果更具可信性。與疾病相適應(yīng)的工療與娛療內(nèi)容是工娛療法的核心，因此保證工娛療法護(hù)理內(nèi)容的適應(yīng)性與評(píng)價(jià)支持的有效性是工娛療法實(shí)施的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

本研究對(duì)97 例淋巴瘤病人進(jìn)行工娛療法干預(yù)，通過活動(dòng)有利于豐富淋巴瘤病人的住院生活，能為其提供展示自己、分享感受和經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，有利于提高病人自信，其對(duì)淋巴瘤病人在恢復(fù)心理健康和改善生活質(zhì)量方面具有積極作用。同時(shí)，彌補(bǔ)了護(hù)理人員對(duì)病人心理護(hù)理方面的不足，使護(hù)理人員更關(guān)注病人內(nèi)心需求及心理適應(yīng)能力，有利于加強(qiáng)對(duì)淋巴瘤病人在化療階段的心理支持和生活幫助。