缺血性腦卒中二級預防中醫(yī)特色護理干預效果研究

胡昌盛 許星瑩 張彩霞 陳麗萍 柯立姍 陳麗娟

(1.廣州中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務管理研究中心 廣東省中醫(yī)藥健康服務與產業(yè)發(fā)展研究中心，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

腦卒中是嚴重威脅我國人民健康的常見病、多發(fā)病。在所有類型卒中中，缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)占約70%[1]。根據“腦卒中高危人群篩查和干預項目”數據，40歲及以上人群的腦卒中標化患病率由2012年的1.89% 上升至2016年的2.19%，由此推算我國40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數達1 242萬[2]。IS患者再發(fā)率中的風險比普通人高9倍，我國IS患者1年內復發(fā)率達到16%，5年內復發(fā)率高達50%，且復發(fā)的致殘、致死率更高[3]。故卒中二級預防不容忽視。卒中的二級預防是對已有過腦缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)或已出現(xiàn)卒中發(fā)作的人群開展預防，是為防止再次卒中而采取的預防措施[4]。目前，西醫(yī)針對二級預防主要措施包括降壓、降脂、降糖、降尿酸、抗血小板聚集，因其副作用大、費用高，患者難以堅持，導致卒中再發(fā)率居高不下。為充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在社區(qū)慢性病防治中的重要作用，我院腦病科將中醫(yī)特色護理技術介入卒中二級預防，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科2016年1月—2017年12月診為缺血性腦卒中患者120例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]及中醫(yī)證候診斷標準[6]。(2)經我院CT/MRI證實。(3)年齡18～80歲。(4)神志清楚。(5)能配合治療和堅持復診。(6)取得患者和家屬知情同意。排除標準：(1)伴有腦出血。(2)伴有心、肝、腎嚴重損害。(3)孤寡老人或缺少照顧者。其中男性68例，女性52例；年齡31～80歲；病程1h～25年。中醫(yī)證型：肝陽暴亢證27例，風痰阻絡證11例，痰熱腑實證15例，氣虛血瘀證 47例，陰虛風動證20例。根據隨機數字表法，將患者隨機分為對照組與觀察組各60例，兩組性別、年齡、病程、中醫(yī)證型等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組予常規(guī)護理(包括肢體功能鍛煉、飲食護理、心理護理、用藥護理等)，觀察組予中醫(yī)特色護理干預。

1.2.1辨證施膳 結合患者病情、證型、體質類型制定個體化膳食計劃，指導患者及家屬掌握；耐心解釋辨證施膳的目的、作用，以取得患者配合；鼓勵患者長期堅持，方能達到糾正偏頗體質、促進本病康復、減少復發(fā)和預防疾病的目的。

1.2.1.1肝陽暴亢證 宜養(yǎng)肝腎、平肝風、清熱瀉火、化痰開竅之品。飲食以清淡甘寒為主，如黃瓜、冬瓜、絲瓜、芹菜、菠菜、芥菜、番茄、紫菜、綠豆、西瓜、梨、橘、香蕉、蘋果等。推薦藥膳：川芎白芷魚頭湯、山楂決明子海帶瘦肉湯?？沙ｏ嬀G茶、黑茶、枸杞菊花茶。忌食肥甘厚味、動物內臟、公雞頭、豬頭肉等動風之品及狗肉、羊肉、牛肉、韭菜、辣椒、大蒜、蔥等辛香走竄助火之品。

1.2.1.2風痰阻絡證 宜祛風通絡化痰之品。飲食以清淡為主，如香菇、蘿卜、蓮藕、黑大豆、黃花、菠菜、胡蘿卜、番茄、桃子、雪梨等。推薦藥膳：橘皮薏米茯苓粥、陳皮糯米粥、川貝末燉雪梨。陳皮羅漢果煎水代茶飲。忌食生冷寒涼、辛辣及肥甘厚味如辣椒、狗肉、羊肉、牛肉、雞肉、飲料。

1.2.1.3痰熱腑實證 宜通腑泄熱、熄風化痰之品。飲食以清熱、化痰為主，如蘿卜、絲瓜、芹菜、竹芛、蘆芛、綠豆、西瓜、梨、火龍果、香蕉、橙等，忌食狗肉、羊肉、雞肉、韭菜、辣椒、大蒜等辛香助火之品。

1.2.1.4氣虛血瘀證 宜健脾益氣、活血通絡之品。飲食宜清淡，如黃豆、黃花菜、南瓜、胡蘿卜、魚肉、瘦肉、番茄、木耳、白菜、冬瓜、絲瓜。推薦藥膳：山藥薏米大棗粥、蓮子芡實粥、黨參北芪大棗粥、薏米赤小豆粥。每日三七粉3 g、西洋參粉3 g沖開水溫服或加入牛奶、粥、麥片中同服。進食溫度宜溫熱。忌生冷肥甘之品。

1.2.1.5陰虛風動證 宜滋陰潛陽，熄風通絡之品。飲食以養(yǎng)陰清熱為主，如黃瓜、蓮藕汁、絲瓜、芹菜、淡菜、甲魚、銀耳。推薦藥膳：百合沙參粥、鮑魚石斛湯、甲魚銀耳湯、土茯苓水蛇湯、蝎子冬瓜湯。平素用麥冬煎水代茶飲。忌辛辣煎炸之品。

1.2.2五音調情法 以“五音”即“宮、商、角、徵、羽”代表音樂“十面埋伏”“陽春白雪”“胡笳十八拍”“紫竹調”“梅花三弄”每天循環(huán)播放2次，每次1 h；音響控制在40～60 dB，環(huán)境安靜。時間宜在07∶00-11∶00和19∶00-23∶00。再結合患者具體情志、病情、病證變化加強對某個音的強化，使心身和諧，氣血流暢。

1.2.3循經拍打與點穴按摩

1.2.3.1循經拍打 (1)拍打順序： 頭部：從前額部、頭頂、頭部兩側、后枕、至頸項部來回拍打，時間5 min。四肢：用健側手拍打患手，若患手不能完成對健側肢體的拍打，由他人幫扶；上肢：沿胸外側、腋窩、上肢內側(手三陰經)走向一直拍至掌心、手指末端，然后再從手背、上肢外側(手三陽經)走向一直拍至肩背；下肢：從大腿根部外側，延著下肢外側(足三陽經)走向一直拍至足背、足趾末端，然后再從足底、足內踝、延著下肢內側(足三陰經)走向一直拍至腹股溝，每個肢體5 min。腹部：尤其適宜腦卒中后合并便秘患者，以一手沿順時針方向拍打36次，若腸蠕動不明顯，用兩手掌重疊，再順時針方向按摩腹部36次。胸部：拍打胸骨中段，即兩乳頭聯(lián)線中點36次。背部：沿脊柱兩側足太陽膀胱經由上至下反復拍打36次。(2)操作手法：兩手五指并攏稍彎曲呈弓行，利用腕關節(jié)的力量，由輕到重，再由重到輕，以患者能耐受的力度為準。(3)注意事項：拍打腋窩、肘窩、掌心、腹股溝、腘窩、足心時稍加大力度和延長時間。

1.2.3.2點穴按摩 (1)主穴：內關、曲池、肩髃、極泉、尺澤、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、三陰交、委中。(2)配穴：肝陽暴亢、陰虛風動加太沖、太溪；風痰阻絡加豐隆、合谷；痰熱腑實加內庭、豐??；氣虛血瘀加氣海、血海；頭暈頭痛加太陽、風池、天柱；語言不利加廉泉、啞門；口角歪斜加頰車、地倉。(3)操作手法：操作者先剪短指甲。用拇指指腹或食指第一二指間關節(jié)按摩穴位36次，以局部有酸、麻、脹、重感(“得氣”)效果更佳，按摩力度可結合患者體重、體質、證型選擇。實證或體重超重者采取重按，以瀉實；虛證或超瘦者采取輕按，以補虛。一般患者可采取重按輕柔交替結合(補瀉交替)。

1.3研究方法 由主管護士負責制定缺血性腦卒中患者康復護理計劃、健康教育計劃、隨訪計劃，并制定統(tǒng)一療效評定專表；管床責任護士負責評估、實施與評價，主管護士不定期檢查效果，修改完善康復護理計劃，指導下級責任護士。兩組均從入院入組開始至出院后持續(xù)干預1年，干預前做全面評估1次，以后采取表格式記錄患者病情、一般情況(飲食、睡眠、二便)、用藥、轉歸、復診、復發(fā)等情況，每月評價1次，12個月后總評價。管床責任護士在出院前務必檢查患者和家屬對康復護理方法、健康教育知識、隨診要求等的掌握情況，并作進一步強化；出院后的隨訪計劃原則上由住院期間的管床責任護士執(zhí)行，以確保從醫(yī)院到家庭的延續(xù)護理質量。隨訪方式以微信、電話為主，利用本科護理組微信公眾號及微信平臺，建立對照組及觀察組微信群，以方便護患之間及患者之間信息交流，時時視頻或語音對話，及時指導和監(jiān)督各項護理措施的落實，并檢查評價效果。

1.4評價方法

1.4.1兩組患者臨床癥狀改善情況 參照《中藥新藥臨床研究指導一般原則[6]中的“中風病癥狀分級量化表”的積分值變化情況。其中包括頭暈目眩、頭痛、心煩易怒、肢體強急、頸項強急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴、舌質紅、舌質暗、舌苔黃膩14個常見癥狀，并按癥狀的輕、中、重程度分別給予1分、2分、3分的分值計分，最高42分，得分越高病情越重。

1.4.2運動功能和生活能力 采用Furl-Meyer 運動評分量表(FMA)[7]進行評價，100分為正常，患者肢體功能恢復越理想分數就越高。用改良Barthel指數評價生活能力[8]：滿分為100分，分值越高，表示生活自理能力越強。

1.4.3生活質量情況 采用方積乾[9]翻譯并修訂的世界衛(wèi)生組織生活質量評定表(WHOQOL-BREF)測評。

1.4.4復發(fā)率 觀察和比較2組患者1年內的復發(fā)情況。

2 結果

2.1兩組患者干預前后中醫(yī)癥狀分級量化積分和QOL-BREF總分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后中醫(yī)癥狀分級量化積分和QOL-BREF總分比較 分

注：與干預前比較，*P<0.001,#P<0.05；與對照組比較，P<0.001。

2.2兩組患者干預前后運動功能和生活能力得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后運動功能和生活能力得分比較 分

注：與干預前比較，*P<0.05，#P<0.001；與對照組比較，P<0.001。

2.3兩組患者1年內復發(fā)率比較 見表3。

表3 兩組患者1年內復發(fā)率比較 例(%)

注：與對照組比較，P<0.05。

3 討論

3.1辨證施膳的優(yōu)勢 辨證施膳是根據個體病情、證型、體質類型結合季節(jié)氣候、地域變化即“三因制宜”之膳食，非單純低鹽低脂飲食，故其針對性強。中醫(yī)主張“藥食同源”，認為食物也有“四氣五味”即“溫、熱、寒、涼”四氣和“辛、甘、苦、酸、咸”五味且有“歸經”；辛入肺、甘入脾、苦入心、酸入肝、咸入腎。故可依據食物的性味、歸經選擇恰當的食物來濡養(yǎng)臟腑，達到補其不足，瀉其有余之目的。如肝陽暴亢患者予寒涼性食物芹菜、黃瓜、絲瓜、綠豆等，予川芎白芷藥膳、枸杞菊花茶達到瀉肝火、平肝風、養(yǎng)肝腎之目的?？梢娭嗅t(yī)辨證施膳著重于本，是從根本上改善體質；促進臟腑陰陽平衡，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。

3.2五音調情療疾機制 早在《黃帝內經》有“百病皆生于氣，止于音”的記載，說明“情志”是百病之源；而音樂可制止不良情志。中醫(yī)五音是根據傳統(tǒng)陰陽五行理論和五音對應，用宮、商、角、徵、羽五種不同音調的音樂來防治疾病。以五音分屬五行木、火、金、土、水通肝、心、肺、脾、腎五臟，又五臟生五志；故可依據五行、五臟、五志相生相克的原理選擇相應的曲目來調節(jié)情志和治療疾病。如肝氣郁結、怒傷肝等肝膽疾病患者選擇角調音樂，以悲切的商調式音樂治療因肝陽上亢而致的情緒激動、神經興奮。腦卒中后抑郁癥(Post-stroke depression，PSD)發(fā)生率高達20%～60%[8]，嚴重影響神經功能的康復，也是加大本病死亡率和復發(fā)率的主因，故必須及時給予情志調護和心理干預。又因腦卒中的發(fā)生中醫(yī)認為是“氣機逆亂，腦脈痹阻”而致，故我們選擇五音代表音樂每天循環(huán)播放。一方面可轉移患者注意力，緩解各種不良情志；另一方面調節(jié)五臟氣機，使氣血流暢，故能明顯降低本病復發(fā)率。

3.3循經拍打與點穴按摩的作用 頭為諸陽之會。頭部的循經拍打有利于改善頭部血液循環(huán)，增強記憶和認知功能；同時振奮陽氣，提高人體精、氣、神。又手足三陰經與五臟相連如手太陰肺經、足太陰脾經，手足三陽經與六腑相通如手陽明大腸經、足陽明胃經；故沿體表、四肢循經拍打有助于氣血流暢，改善五臟六腑之功能。腋窩、肘窩、腘窩、腹股溝、手心、足心部位具有豐富的神經、血管，是經氣聚集之地；同時手足心是五臟六腑重要的反射區(qū)，加強這些部位的拍打能增強效果。點穴按摩中，主穴內關、曲池、肩髃、極泉、尺澤能促進神經功能恢復，改善上肢運動和感覺功能，同時內關有安神定志、調節(jié)心律的作用，也是急救要穴；足三里、三陰交、委中、陽陵泉、環(huán)跳能促進神經功能恢復，改善下肢運動和感覺功能。配穴：太陽、風池、天柱有輔助降壓，緩解頭暈、頭痛之功；太沖、太溪有養(yǎng)肝腎、熄肝風之功效；豐隆、合谷、內庭有化痰通絡、通腑瀉熱之功效，豐隆是化痰之要穴；氣海、血海有補氣活血化瘀之功效；廉泉、啞門有改善言語不利之功效；頰車、地倉有改善口角歪斜之功效。主配穴相配共同改善心、腦、肝、脾、腎之功能和神經缺損功能，明顯提高患者運動功能和日常生活能力。

綜上所述，實施中醫(yī)特色護理干預的觀察組療效優(yōu)于常規(guī)護理的對照組，充分顯示中醫(yī)特色護理在缺血性腦卒中二級預防中的重要性和可行性。中醫(yī)特色護理干預措施簡便、經濟實用、副作用少、易于接受與堅持，值得臨床借鑒和推廣應用。今后可繼續(xù)進行多中心、大樣本基礎對照研究及與社區(qū)聯(lián)動的系統(tǒng)干預模式研究。