靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具治療創(chuàng)傷術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的臨床療效觀察

范 帥，蔡 斌

肘關(guān)節(jié)是個(gè)高度敏感的關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷后非常容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)3%～20%[1,2]。有研究[3]提出肘關(guān)節(jié)的功能角度為伸-屈30°～130°，旋前-旋后50°～-50°。當(dāng)發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于此范圍，導(dǎo)致患者不同程度的功能障礙，給生活帶來(lái)極大不便。目前對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)治療主要以物理因子、徒手治療、運(yùn)動(dòng)療法為主，以松解關(guān)節(jié)周?chē)尺B，牽伸攣縮軟組織，以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[4～6]。然而由于肘關(guān)節(jié)的高敏感性，在康復(fù)治療過(guò)程中如果手法、牽伸等操作力度不當(dāng)，容易導(dǎo)致疼痛、腫脹，甚至異位骨化，加重癥狀[7]。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具(static-progressive stretch splinting,SPSS)采用小負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間的牽伸力量，能對(duì)肘關(guān)節(jié)目標(biāo)組織產(chǎn)生應(yīng)力松弛的效應(yīng)，組織抵抗見(jiàn)效后能使關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加[8]。相較于徒手治療、物理因子治療，SPSS對(duì)場(chǎng)地和醫(yī)師的依賴性小，在家即可操作。鑒此，本研究旨在探討傳統(tǒng)康復(fù)治療方案聯(lián)合SPSS對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018-06～2020-05在我院就診的肘部創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者55例，根據(jù)患者是否自愿租賃使用SPSS將其分為觀察組(使用SPSS，28例)和對(duì)照組(不使用SPSS，27例)。兩組性別、年齡、病程、骨折損傷部位等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度受限，伸肘>30°，屈肘<130°；(2)在門(mén)診治療次數(shù)超過(guò)3次；(3)創(chuàng)傷術(shù)后病程少于24周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神類(lèi)疾病、認(rèn)知溝通障礙者；(2)患肢存在先天畸形或既往關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.3常規(guī)康復(fù)治療方法 觀察組與對(duì)照組均在門(mén)診行常規(guī)的康復(fù)方案，包括物理因子治療、徒手治療、運(yùn)動(dòng)治療。常規(guī)康復(fù)治療在治療前期(6周)治療頻次為3～4次/周，6周后1～3次/周，45～60 min/次，治療過(guò)程疼痛分值控制在疼痛評(píng)分3分以內(nèi)(總分10分)。停止治療的標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)治療4周，主動(dòng)活動(dòng)度增加為0°。

1.3.1 物理治療 (1)蠟療：在徒手治療前進(jìn)行，包繞肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷局部10～15 min。(2)超聲波治療：在徒手治療前進(jìn)行，評(píng)估限制屈-伸肘的緊繃關(guān)節(jié)軟組織，在牽伸目標(biāo)軟組織的體位進(jìn)行(如前方關(guān)節(jié)囊粘連限制伸肘，在伸直末端做超聲波治療)。治療儀器為ES-2型超聲波治療機(jī)(日本歐技技研公司)，聲頭直徑3 cm，采用接觸移動(dòng)法，治療頻率1 MHz，占空比100%，1.2 W/cm2，每個(gè)粘連位置3～6 min。(3)冷療：在所有治療都結(jié)束后進(jìn)行，5～10 min/次。

1.3.2 手法治療 (1)軟組織松解手法：操作前評(píng)估關(guān)節(jié)附近瘢痕、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等粘連狀態(tài)，對(duì)主要粘連組織進(jìn)行操作，5～15 min/次。(2)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：以Kaltenborn流派的持續(xù)滑動(dòng)/牽伸手法為主，以肱尺關(guān)節(jié)分離、長(zhǎng)軸牽伸、側(cè)向滑動(dòng)等為主，5～15 min/次。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)治療 在物理因子治療和徒手治療后進(jìn)行主動(dòng)的屈伸肘肌力練習(xí)，盡可能活動(dòng)到現(xiàn)有屈/伸肘的最大主動(dòng)范圍。

1.4SPSS使用方案 觀察組患者租賃SPSS(四川百年旭康醫(yī)療器械有限公司)后，第一次拿到門(mén)診，由門(mén)診治療師進(jìn)行指導(dǎo)支具使用方案，后期均在家中使用。使用方案：患者牽伸3次/d，30～45 min/次。牽伸強(qiáng)度控制在輕微酸脹即可，牽伸到初始終末角度停留1～5 min，待酸脹減輕后，再少量增加角度，再在新的終末角度停留1～5 min，整個(gè)牽伸過(guò)程調(diào)整5～8次。若同時(shí)存在屈曲和伸展受限，患者先牽伸與功能角度相差較大的運(yùn)動(dòng)方向，中途休息15～20 min再牽伸另一運(yùn)動(dòng)方向。支具牽伸完后，卸下支具做主動(dòng)屈-伸肘的練習(xí)10 min，每次活動(dòng)在終末端停留10～15 s，增強(qiáng)新增角度的肌肉控制能力。停止使用支具的標(biāo)準(zhǔn)是連續(xù)4周，主動(dòng)活動(dòng)度停止增加。到達(dá)停止使用支具標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，逐周減少支具使用頻率，直到完全停止使用。見(jiàn)圖1，2。

圖1 SPSS樣式 圖2 患者佩戴SPSS

1.5觀察指標(biāo) (1)活動(dòng)度測(cè)量：在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后6個(gè)月使用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺評(píng)估患者主動(dòng)伸直與屈曲角度。(2)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]：分別在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分?？偡譃?00分，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性與日常活動(dòng)4個(gè)方面內(nèi)容，分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。(3)治療時(shí)長(zhǎng)：兩組停止治療距開(kāi)始治療的時(shí)間。

2 結(jié)果

在治療前，兩組伸肘角度、屈肘角度和Mayo評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束6個(gè)月后，觀察組的伸肘角度小于對(duì)照組，而屈肘角度和Mayo評(píng)分大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組治療時(shí)長(zhǎng)為(8.3±3.2)周，對(duì)照組為(9.6±3.6)周，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.417,P=0.163)。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)伸肘角度、屈肘角度和Mayo評(píng)分比較

3 討論

3.1肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近端關(guān)節(jié)3個(gè)關(guān)節(jié)緊密聯(lián)合所組成，其關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉之間關(guān)系緊密。在臨床中是全身關(guān)節(jié)中最易發(fā)生僵硬或攣縮的關(guān)節(jié)之一[10]。由于國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院骨科手術(shù)后缺乏及時(shí)、系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)治療，使得關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率較高。肘關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失會(huì)嚴(yán)重影響患者的上肢功能，甚至引起鄰近關(guān)節(jié)的殘障，致使生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力下降，給患者個(gè)人、家庭、社會(huì)造成較大的壓力[3]。

3.2創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織發(fā)生了攣縮和粘連[11]。徒手牽伸與支具牽伸都是通過(guò)特定的機(jī)械結(jié)構(gòu)對(duì)攣縮的組織予以持續(xù)的牽伸力，改變軟組織的黏彈性，提高軟組織延展性，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[12]。牽伸的效果依賴于時(shí)間的累積效應(yīng)而非取決于牽伸強(qiáng)度，“暴力牽伸”(高強(qiáng)度牽伸)可能會(huì)導(dǎo)致異位骨化、組織損傷或炎癥反應(yīng)的發(fā)生[7]。在臨床中，徒手牽伸的治療時(shí)間對(duì)醫(yī)師和治療場(chǎng)景的要求非常高，牽伸時(shí)間的累積效應(yīng)無(wú)法達(dá)到。為了實(shí)現(xiàn)“用時(shí)間換空間”的理念，牽伸支具正逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。本研究中，觀察組治療周期短于對(duì)照組，也提示時(shí)間累積效應(yīng)確實(shí)能加快關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。

3.3SPSS是基于應(yīng)力松弛的原理將肘關(guān)節(jié)牽伸到終末角度，并在前臂施加定時(shí)增量的負(fù)荷以牽伸攣縮的軟組織[13]。在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的屈/伸的終末角度維持，隨時(shí)間延長(zhǎng)，軟組織內(nèi)部張力下降，抵抗外力牽拉的阻力減小。在疼痛耐受的情況下，短時(shí)間多階段間隔內(nèi)逐步增加角度，進(jìn)一步牽伸軟組織[14]。Lindenhovius等[15]在對(duì)35例肘關(guān)節(jié)屈曲或伸展受限>30°的患者予以SPSS治療后經(jīng)12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度從屈-伸肘47°～101°改善到21°～126°。有研究[16]對(duì)160例患者使用SPSS的療效情況進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示治療后患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可從72°改善至108°，療效與另外72例使用動(dòng)態(tài)牽伸支具的患者相當(dāng)。國(guó)內(nèi)也在逐步開(kāi)展肘關(guān)節(jié)牽伸支具的使用，吳洪等[17]的研究顯示，在術(shù)后4～6周予以肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者使用關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)(JAS@)支具治療12周，屈肘角度從78°改善至126°，Mayo功能評(píng)分顯著改善。黎景波等[18]探討了創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者使用牽伸支具治療8周的療效，結(jié)果顯示支具組關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍獲得42°的改善，而傳統(tǒng)治療組僅改善了14°。本研究結(jié)果也顯示配合SPSS治療能顯著改善患者的肘關(guān)節(jié)功能。

3.4牽伸支具在使用時(shí)必須講究方法，牽伸的力度應(yīng)當(dāng)在患者疼痛程度提示下進(jìn)行，一般以患者耐受為宜。有研究[19]提示使用牽伸支具治療肘關(guān)節(jié)僵硬的有效性主要取決于患者的依從性，而控制疼痛有利于提高患者依從性，并能延長(zhǎng)支具使用時(shí)間。另外，患者對(duì)支具的適合程度、是否產(chǎn)生過(guò)敏、能否承受支具的重量以及使用支具的并發(fā)癥等都會(huì)影響患者的依從性[13]。有學(xué)者[15]提出當(dāng)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善到達(dá)平臺(tái)期(可停止使用的標(biāo)準(zhǔn))時(shí)，應(yīng)逐步減少佩戴時(shí)間或頻次，不能即刻停止使用以避免“活動(dòng)度反彈”。

綜上所述，配合SPSS對(duì)創(chuàng)傷術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行治療有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療方案。