關(guān)節(jié)鏡下Lasso縫合鉤聯(lián)合FasT-Fix治療內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的療效評估

李 強，韓 瓊，吳茂厚，張楠心

半月板桶柄樣撕裂是一種半月板縱向撕裂，其特點是撕裂范圍大，半月板完整性喪失，撕裂部分可移位至髁間窩形成“桶柄”，導致膝關(guān)節(jié)交鎖，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷往往合并內(nèi)側(cè)半月板的Ramp區(qū)損傷，即累及內(nèi)側(cè)半月板后角至后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊移行區(qū)域的滑膜邊緣撕裂，如未及時處理，可轉(zhuǎn)變?yōu)橥氨鷺铀毫选０朐掳逋氨鷺铀毫褢?yīng)盡可能行半月板修復(fù)手術(shù)以挽救半月板，避免半月板切除。目前，半月板縫合方式包括關(guān)節(jié)鏡下從內(nèi)向外縫合、從外向內(nèi)縫合以及全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合3種[2-3]。從內(nèi)向外縫合是半月板縫合的金標準，從外向內(nèi)縫合常用于處理半月板前角的損傷，全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合與前兩者比較，可避免輔助切口，并減少神經(jīng)及血管的損傷，越來越多應(yīng)用于臨床[4]。FasT-Fix是一種關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合的器械，已有短期和中期的隨訪結(jié)果證實，應(yīng)用FasT-Fix修補半月板的成功率為83%～90%[1]。由于桶柄樣撕裂部位往往靠近關(guān)節(jié)囊，單純應(yīng)用FasT-Fix進行縫合，強度較弱；如果撕裂部位靠近前角，應(yīng)用FasT-Fix則難以進行修復(fù)，而通過聯(lián)合縫合鉤技術(shù)，可彌補FasT-Fix強度不足的弱點。本研究通過隨訪應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下Lasso縫合鉤技術(shù)聯(lián)合FasT-Fix修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的患者，以臨床癥狀、體征、MRI檢查、二次關(guān)節(jié)鏡檢查作為評估手段，以期明確撕裂的真實愈合情況，并判斷手術(shù)效果。

1 對象與方法

1對象 收集2014年9月-2018年10月于關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用縫合鉤技術(shù)聯(lián)合FasT-Fix修復(fù)并行二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂患者16例，男性9例，女性7例，年齡中位數(shù)27歲(12～45歲)。16例中，合并ACL損傷11例，行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。納入標準：(1)術(shù)前MRI診斷為內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂；術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡探鉤可將撕裂拉至髁間窩，證實為桶柄樣撕裂者(圖1)；(2)術(shù)中觀察撕裂位于紅-紅區(qū)(與滑膜緣距離≤2 mm)或紅-白區(qū)(2～5 mm)，不合并水平或復(fù)合撕裂，無明顯組織變性者。排除標準：(1)伴發(fā)除ACL及內(nèi)側(cè)副韌帶外的其他韌帶損傷；(2)撕裂位于白-白區(qū)；(3)未行二次手術(shù)探查的病例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準并得到醫(yī)院倫理委員會批準，各受試者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 對于可以縫合的內(nèi)側(cè)桶柄樣撕裂患者，首先進行新鮮化處理，清除增生的滑膜，再復(fù)位桶柄樣撕裂，然后應(yīng)用Lasso縫合鉤縫合體部損傷(圖2)，縫合1～2針，應(yīng)用推結(jié)器打結(jié)固定，維持復(fù)位后應(yīng)用FasT-Fix進行間斷垂直縫合(針距3～4 mm)，必要時可采用水平縫合。合并ACL損傷的患者均應(yīng)用自體肌腱進行關(guān)節(jié)鏡下重建。應(yīng)用Lasso縫合鉤對內(nèi)側(cè)半月板體部進行縫合，無需另外建立后內(nèi)側(cè)通道，縫合過線后應(yīng)用推結(jié)器將體部縱向撕裂對合拉緊復(fù)位，復(fù)位后再進行FasT-Fix的縫合(圖3)。FasT-Fix由兩個梯形的縫合錨以及預(yù)置滑動結(jié)的不可吸收縫線組成，經(jīng)由導向器或?qū)蛱淄矊腙P(guān)節(jié)內(nèi)。縫合修補半月板撕裂時，都要將錨釘旋轉(zhuǎn)360°，將錨釘完全固定于半月板組織內(nèi)，再應(yīng)用推結(jié)器將滑結(jié)推入并固定牢靠，即完成撕裂部位的縫合，垂直縫合時可直接將錨釘置入關(guān)節(jié)囊附著部進行捆扎縫合，也能起到較好的縫合效果。如果桶樣撕裂累及前角，可應(yīng)用Lasso縫合鉤進行縫合，將前角撕裂對合拉緊縫合。

1.2.2術(shù)后康復(fù) 膝關(guān)節(jié)支撐型保護支具保護0～30°位置3周，強調(diào)早期進行肌力訓練，包括股四頭肌及腘繩肌的訓練。術(shù)后3周開始患肢部分負重(30%體質(zhì)量)，術(shù)后6周可完全負重。術(shù)后3周內(nèi)屈膝不超過90°，3月內(nèi)禁做深蹲動作，6月開始進行跑步、騎單車等練習。

1.2.3評估方法 (1)臨床評估：納入研究的患者全部進行臨床評估，主要觀察患者的疼痛情況、有無關(guān)節(jié)交鎖及反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹；(2)MRI評估：選擇T1或PD序列觀察冠狀及矢狀層面半月板信號的連續(xù)性，所有掃描層面均未出現(xiàn)Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級信號者為部分愈合，出現(xiàn)半月板組織移位或多個掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級信號者為不愈合。

1.2.4二次關(guān)節(jié)鏡探查 患者行二次關(guān)節(jié)鏡探查的指征包括：患者要求移除內(nèi)固定物(ACL脛骨遠端懸吊固定的門型釘)；術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀，如疼痛、交鎖、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹等，術(shù)中依照Morgan的方法判斷半月板愈合狀況[5]。

1.3統(tǒng)計學處理 本研究調(diào)查設(shè)計類型為病例系列研究，采用SPSS 19.0軟件對臨床數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

16例均于術(shù)后進行隨訪，平均隨訪18月。16例中，1例(6.25%)出現(xiàn)深蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛，余患者無疼痛、反復(fù)腫脹、交鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛等表現(xiàn)。16例均于二次關(guān)節(jié)鏡探查前行MRI檢查，結(jié)果顯示，完全愈合11例(68.75%)，部分愈合4例(25%)，不愈合1例(6.25%)(無臨床癥狀)。二次關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果顯示，完全愈合13例(81.25%)(圖4)，部分愈合2例(12.5%)，不愈合者1例(6.25%)，成功率(完全愈合+部分愈合)為93.75%，失效率為6.25%。探查提示不愈合的患者行半月板部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪至截稿，未出現(xiàn)臨床癥狀，無疼痛、反復(fù)腫脹、交鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛等表現(xiàn)，出現(xiàn)深蹲痛的患者二次探查提示半月板后角部分愈合，行裂緣清理，前角出現(xiàn)水平裂，予部分切除，術(shù)后3月隨訪時深蹲痛明顯緩解；另一例部分愈合的患者行半月板部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪時未出現(xiàn)臨床癥狀，無疼痛、反復(fù)腫脹、交鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛等表現(xiàn)。

3 討 論

3.1半月板縫合技術(shù)

3.1.1傳統(tǒng)的從內(nèi)向外縫合技術(shù) 該術(shù)式一直是半月板縫合的標準技術(shù)，各種新的縫合技術(shù)往往以此為標桿，失敗率為0～30%，各文獻報道差異較大[6-8]。Albrecht-Olsen等報道了27例單純半月板損傷18月的隨訪結(jié)果，應(yīng)用從內(nèi)向外縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)8例(30%)失敗[6]；Horibe等對35例半月板損傷修復(fù)患者行二次關(guān)節(jié)鏡探查，其中4例(11%)有臨床癥狀，探查中發(fā)現(xiàn)4例(11%)部分愈合，5例(14%)不愈合[7]；Grant等綜述了多項從內(nèi)向外縫合技術(shù)的臨床研究，通過臨床癥狀及二次關(guān)節(jié)鏡探查來判斷縫合的失敗率，124例中失敗21例，失敗率為17%[8]。

3.1.2關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合技術(shù)(以下簡稱全內(nèi)縫合) Barber等通過FasT-Fix對半月板撕裂進行全內(nèi)縫合修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者主觀評分均較術(shù)前顯著提高，通過二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)，臨床愈合率為83%[5]。Haas等隨訪了42例應(yīng)用FasT-Fix進行全內(nèi)縫合修復(fù)的半月板撕裂患者，臨床愈合率為86%[9]。應(yīng)用半月板箭進行全內(nèi)縫合的失敗率報道從6%到42%不等。Laprell等應(yīng)用半月板釘(Mitek產(chǎn)品)進行全內(nèi)縫合的失敗率約為20%，而Moses等應(yīng)用全內(nèi)縫合修復(fù)桶柄樣撕裂的失敗率高達23.5%[10]。Albrecht-Olsen等隨訪了27例半月板桶柄樣撕裂患者，10例(37%)失敗[6]；Cetinkaya隨訪了26例桶柄樣撕裂的患者，臨床愈合率為77%，影像學評估愈合率為81%[11]；Espejo-Reina等報道了24例桶柄樣撕裂修復(fù)后4年的MRI隨訪結(jié)果，得出愈合率為83%[12]。應(yīng)用FasT-Fix全內(nèi)縫合半月板時，垂直縫合的縫合環(huán)比水平的縫合環(huán)聚攏更多的環(huán)形纖維組織，從而產(chǎn)生更強的抗張力[13-15]。因此在修復(fù)桶柄樣撕裂時應(yīng)盡可能應(yīng)用垂直縫合的方式進行修復(fù)半月板損傷。

3.2縫合鉤技術(shù)進行半月板修復(fù) Lasso縫合鉤主要應(yīng)用于肩袖組織的縫合修復(fù)，近年來有文獻報道了Lasso縫合鉤在半月板損傷中的應(yīng)用。Lee等應(yīng)用縫合鉤對外側(cè)半月板損傷修復(fù)縫合修復(fù)，愈合率為84.3%[16]。修復(fù)半月板Ramp損傷的經(jīng)典方法就是關(guān)節(jié)鏡下建立后內(nèi)側(cè)通道使用縫合鉤進行全內(nèi)縫合，Keyhani等通過后內(nèi)側(cè)通道應(yīng)用縫合鉤對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷進行縫合，取得了良好的臨床療效[17]，Liu等報道縫合鉤縫合半月板的愈合率為85.3%[18]。應(yīng)用縫合鉤縫合已成為Ramp損傷的常用手術(shù)技術(shù)，但在后角應(yīng)用Lasso縫合鉤操作時可能出現(xiàn)暴露困難的問題。Thaunat等報道，應(yīng)用縫合鉤進行后角縫合時需要另外進行后內(nèi)側(cè)通道的建立，可能造成隱神經(jīng)的損傷，且縫合鉤反復(fù)穿刺可能造成后角愈合更加困難[19]。因此，對后角應(yīng)用FasT-Fix進行縫合，對體部應(yīng)用Lasso縫合鉤進行縫合，使得半月板縫合后獲得足夠的穩(wěn)定性，操作簡便，并可減少醫(yī)源性損傷。本研究應(yīng)用二次關(guān)節(jié)鏡探查下縫合鉤技術(shù)聯(lián)合FasT-Fix修補桶柄樣撕裂手術(shù)成功率為93.75%，失效率為6.25%，與上述相關(guān)文獻報道的結(jié)果相近。

3.3合并ACL損傷與半月板愈合之間的關(guān)系 ACL損傷造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一項重要的影響半月板愈合的因素。由于ACL損傷造成半月板縫合處受到異常增加的應(yīng)力刺激，從而可能影響半月板正常的愈合過程。Barber等的研究顯示，ACL不健全的半月板縫合后失敗率為46%，而健全的ACL合并半月板損傷縫合修補后失敗率僅為5%，兩者差異顯著[1]。半月板縫合同時行ACL重建，半月板縫合的成功率則會明顯增加。Chen等單純應(yīng)用FasT-Fix縫合修復(fù)合并ACL損傷的半月板Ramp損傷，愈合率較高(97.8%)[20]。這些研究表明，半月板縫合同時進行ACL重建時半月板的愈合能力明顯得到增強，可能跟ACL重建時關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生的纖維血凝塊有關(guān)[21]。

3.4并發(fā)癥 半月板縫合報道最多的并發(fā)癥就是關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及神經(jīng)刺激癥狀。Kotsovolos等報道，應(yīng)用FasT-Fix縫合半月板的22例患者中，2例于術(shù)后1月時仍有持續(xù)腫脹及皮疹，于關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除并應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)[22]。Jones等報道了31.6%患者應(yīng)用半月板箭進行縫合后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，但基本在1年內(nèi)逐漸改善[23]。John等綜述了多項臨床研究，發(fā)現(xiàn)全內(nèi)縫合造成局部軟組織刺激癥狀的發(fā)生率約為14%，而全內(nèi)縫合造成神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為2%，從內(nèi)向外縫合造成神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為9%[8]。術(shù)后感染的發(fā)生率文獻報道不一，但確有患者出現(xiàn)術(shù)后反復(fù)腫脹，需要進行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，但均未證實為關(guān)節(jié)感染，僅Albrecht-Olsen等報道1例患者術(shù)后5 d出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹，進行急診滑膜切除及半月板成形術(shù)，經(jīng)培養(yǎng)證實是金黃色葡萄球菌感染[24-25]。

3.5手術(shù)時間 全內(nèi)縫合的一個很大好處就是修復(fù)需要的時間較從內(nèi)向外縫合技術(shù)大大縮短。Laprell等報道了應(yīng)用全內(nèi)縫合平均操作時間為29.3 min[26]，而Kotsovolos等報道應(yīng)用FasT-Fix縫合的平均時間為40.3 min[22]。本研究因多數(shù)患者需要行韌帶重建，因此并未統(tǒng)計相應(yīng)的縫合操作時間。

3.6術(shù)后愈合的判斷方法 半月板修補術(shù)后判斷半月板愈合的主要方式為臨床評估、二次關(guān)節(jié)鏡探查、MRI、磁共振造影(MRA)以及高清CT造影等。二次關(guān)節(jié)鏡探查于直視下判斷撕裂愈合情況，準確度高，可作為判斷半月板愈合的金標準。然而對于間質(zhì)部不愈合以及膝關(guān)節(jié)較緊且需要判斷半月板后角下表面愈合情況的患者，二次關(guān)節(jié)鏡探查可能會出現(xiàn)假陰性。臨床評估半月板愈合情況主要依據(jù)患者的主觀評分(IKDC評分、Lysholm評分等)、客觀評分標準(Barrett標準評價等)、臨床癥狀(膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、交鎖等)以及體格檢查(McMurray征等)，但這些評估方法的準確程度未見報道。MRI判斷半月板修補術(shù)后愈合的能力爭論較大，有學者認為，MRI無法分辨術(shù)后再撕裂及瘢痕組織[27-28]。本研究中臨床評估、MRI及二次關(guān)節(jié)鏡探查愈合率均為93.75%(15/16)。因此，臨床評估及MRI評估可作為判斷半月板愈合的輔助手段。

本研究應(yīng)用兩種完全不同的關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)進行內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的修復(fù)，通過兩種器械的特點對不同部位的半月板損傷進行修復(fù)，并通過二次關(guān)節(jié)鏡探查準確評價半月板的愈合情況。本研究也存在局限性，應(yīng)用全內(nèi)縫合后行二次關(guān)節(jié)鏡隨訪率較低，同時由于二次鏡檢的手術(shù)適應(yīng)證的選擇偏倚，隨訪的病例可能造成臨床結(jié)果的偏倚。