經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路治療腰4/5椎間盤突出癥的手術(shù)技巧

王詩成 潘磊

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科（廣東佛山528100）

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治療部分腰4/5椎間盤突出癥有優(yōu)勢[1]，而掌握該技術(shù)有一定學(xué)習(xí)曲線，相關(guān)手術(shù)技巧少見報(bào)道，本文分析我院采用PEID治療40例腰4/5椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)，探討更佳手術(shù)方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2018年11月在我科行PEID治療的腰4/5椎間盤突出癥患者共40例，男24例，女16例，平均年齡（36.5±13.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的腰4/5椎間盤突出癥，嚴(yán)格保守治療1個(gè)月以上無效；排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等疾?。粺o腰椎手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法見圖1。硬膜外麻醉，俯臥位，C臂機(jī)定位椎間隙，后正中旁開1～1.5 cm 進(jìn)針，側(cè)位為椎間隙方向，正位為椎板間隙上緣和外緣交界處，置入工作通道和椎間孔鏡，顯露椎板和黃韌帶，調(diào)整工作通道向頭端傾斜使鏡下顯露腰4 椎板下緣，用鏡下磨鉆磨除腰4 椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，磨除寬度約7 mm，鏡下椎板咬骨鉗切除部分椎板和黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，調(diào)低射頻電凝能量，對椎管內(nèi)靜脈及硬膜囊和神經(jīng)根表面的小血管電凝止血，神經(jīng)剝離子松解神經(jīng)根和硬膜囊，緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)緣向里旋轉(zhuǎn)工作通道，將神經(jīng)根阻擋保護(hù)在內(nèi)側(cè)，用髓核鉗取出突出的髓核，射頻成形椎間盤纖維環(huán)，檢查神經(jīng)根周圍無游離髓核，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間，開放椎管后的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，工作通道向頭端傾斜角度（工作通道初始位置和向頭端傾斜后形成夾角，圖1B與C 通道的夾角），椎板切除面積，術(shù)中灌注液壓力。觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月疼痛視覺模擬評分（VAS）評估手術(shù)前后腰痛及下肢放射性疼痛程度，功能障礙指數(shù)（ODI）及JOA評分。觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 21 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI 及JOA評分采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（63.8±16.4）min，開放椎管后的手術(shù)時(shí)間（28.5±8.4）min，術(shù)中出血量（10.4±4.2）mL，工作通道向頭端傾斜角度（18.6±7.4）度，椎板切除面積約（0.98±0.32）cm2，術(shù)中灌注液壓力（15.6±2.8）KPa。隨訪12～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分、ODI 較術(shù)前明顯降低，JOA評分較術(shù)前明顯升高（P＜0.01，表1）。本組5例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為12.5%。1例術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛；2例出現(xiàn)腰痛，2例出現(xiàn)下肢麻木，術(shù)后均完全恢復(fù)。無感染，無腹膜及腹腔臟器損傷，無神經(jīng)根、硬膜、馬尾神經(jīng)損傷，無傷口愈合不良，術(shù)后1年無復(fù)發(fā)。

表1 40例患者術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評分和ODI 比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

表1 40例患者術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評分和ODI 比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

注：P1-2術(shù)后24 h與術(shù)前比較；P1-3術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較；P1-4術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較

術(shù)前①術(shù)后24 小時(shí)②術(shù)后3個(gè)月③術(shù)后12個(gè)月④P 值VAS評分（分）7.6±1.3 3.6±0.4 2.2±0.6 1.3±0.5 P1-2=0.015 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01 JOA評分（分）7.8±1.7 14.8±2.4 20.3±2.5 23.9±2.2 P1-2=0.021 P1-3=0.008 P1-4＜0.01 ODI（%）69.4±8.2 15.8±3.4 10.6±2.7 3.6±1.8 P1-2=0.001 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01

注：A，正位片；B，側(cè)位片；C，調(diào)整工作通道后側(cè)位片；D，鏡下神經(jīng)根和髓核

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路同椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)入路[2]一致，在腰5/骶1 節(jié)段應(yīng)用廣泛[3]，因腰4/5 椎板間隙常位于椎間盤水平稍下方[4]，直接經(jīng)椎板間隙穿刺會(huì)偏向腰5 椎體，腰4椎板厚度大，椎管橫徑小，硬膜囊占據(jù)椎管容積比例大，置入工作通道時(shí)易擠壓神經(jīng)[5]。腰4/5 髓核向尾端移位多見[6]，術(shù)中還需要調(diào)整工作通道切除腰5 上椎板來顯露向下游離的髓核[7]。

本研究中以椎間隙為目標(biāo)進(jìn)行穿刺，針尖位于腰4 椎板間隙外上緣，該方向指向腰5 神經(jīng)根的肩部。為擴(kuò)大椎板間隙，術(shù)中調(diào)整工作通道顯露椎板和黃韌帶連接部，緊貼椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣向外上磨除椎板，防止高速磨鉆誤入椎管損傷神經(jīng)[8]。隨著椎板磨除，椎板間隙面積增大，為工作通道擺動(dòng)和置入椎管提供了足夠大小骨性通道，避免通道擠壓損傷硬膜囊和神經(jīng)根，本組僅2例出現(xiàn)下肢輕微麻木，術(shù)后2 周完全恢復(fù)，與切除足夠范圍椎板后工作通道能順暢置入椎管有關(guān)。

顯露椎管后，采用先電凝止血后松解神經(jīng)的步驟，減少術(shù)中出血，保持鏡下清晰的視野，縮短椎管內(nèi)手術(shù)時(shí)間，灌注時(shí)間過長和灌注壓高將引起硬膜囊和神經(jīng)根水腫產(chǎn)生神經(jīng)癥狀[9]。本組病例中開放椎管后的手術(shù)時(shí)間平均為28.5 min，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，1例在取出髓核時(shí)出現(xiàn)頸痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)立刻緩解。術(shù)后1年VAS評分和ODI指數(shù)均明顯低于術(shù)前，JOA評分明顯增加，優(yōu)良率高于90%，且無復(fù)發(fā)，療效確切，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[10]。但術(shù)后腰痛的發(fā)生率為5%，考慮可能與腰椎椎板切除范圍偏大相關(guān)[8]。

盡管PEID治療腰4/5椎間盤突出癥存在手術(shù)難點(diǎn)，掌握手術(shù)技巧亦能取得良好的臨床療效，減少并發(fā)癥。PEID 也有局限性，椎板切除范圍偏大，黃韌帶切除過多是否致硬膜粘連[11]等，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)椎間盤突出的類型及腰椎的解剖特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方式[12]。