利伐沙班與低分子肝素鈣序貫華法林治療老年性肺栓塞的療效對比

張宏，莊麗，吳軍輝

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 呼吸科，河北 唐山）

0 引言

肺栓塞主要是指多種栓子隨血液循環(huán)到達肺動脈系統(tǒng)，從而造成肺動脈血管堵塞所致的臨床綜合征或一組疾病，栓子主要包括血栓、羊水、脂肪、空氣以及脫落的細胞等，其中以血栓栓塞最為常見。近年來，肺栓塞的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，僅次于高血壓及冠心病。肺栓塞有較高的死亡率和致殘率[1]，有報導(dǎo)指出未經(jīng)治療的肺栓塞患者的死亡率可高達25%～30%[2]。老年人因其活動量減少、各臟器功能減低、合并多種基礎(chǔ)疾病等特點，血液往往呈高凝狀態(tài)，極易患血栓栓塞性疾病?？鼓侵委煼嗡ㄈ挠行侄?，而老年性肺栓塞患者因其身體條件的限制，需要選用抗凝效果及安全性好，且依從性高的抗凝藥物來治療肺栓塞。低分子肝素、華法林和利伐沙班均有很好的抗凝作用[3]，且已有報道表明利伐沙班對于肺栓塞患者療效優(yōu)質(zhì)[4]。本研究通過我院2017年10月至2019年10月住院治療的老年性肺栓塞患者中選擇24例作為本次研究病例，探討利伐沙班與低分子肝素鈣序貫華法林兩種方案在老年性肺栓塞患者臨床治療中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2017年10月至2019年10月收住院的老年性肺栓塞患者中選擇24例作為本次研究病例，所有的患者均按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2018年發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)來選取[5]，即通過CT肺動脈血管造影診斷為急性肺栓塞，年齡均≥60歲，除外嚴重肝腎功能不全者以及既往患有慢性肺血栓栓塞癥的患者。按照患者收住院的奇偶順序劃分為對照組和觀察組，對照組12例，男9例，女3例；年齡61～86歲，平均（68.36±1.05）歲；觀察組 12例，男 8例，女 4例；年齡63～83歲，平均（67.18±1.14）歲。比較兩組研究病例的資料，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者收住院后都給予吸氧、靜點抗生素以及基礎(chǔ)的止血治療，對照組在此基礎(chǔ)上使用低分子肝素鈣[生產(chǎn)企業(yè)：兆科藥業(yè)（合肥）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980166]進行治療，治療方法為臍周皮下注射，1 mg/kg/次，1次/12 h，用藥3 d后重疊給藥華法林（生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022123）3 mg治療，1次/d，依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整藥物用量[6]。確認INR達標(biāo)后停用低分子肝素鈣，繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療。觀察組使用利伐沙班（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180075）進行治療，用藥方式為口服，2次/d，15 mg/次，持續(xù)口服利伐沙班治療3周后改為1次/d，20 mg/次，持續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細統(tǒng)計24例老年性肺栓塞患者抗凝治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、D-二聚體（D-D）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值變化；統(tǒng)計24例老年性肺栓塞患者抗凝治療3個月的臨床療效，顯效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現(xiàn)徹底消失，CTPA檢查恢復(fù)正常；有效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現(xiàn)基本消失，CTPA檢查明顯好轉(zhuǎn)；無效：胸痛、咯血及呼吸困難等臨床表現(xiàn)無明顯改善或者有加重，CTPA檢查好轉(zhuǎn)不明顯甚至有加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

此次研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例老年性肺栓塞患者治療前PaO2、D-D、CRP數(shù)值檢測顯示觀察組與對照組差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

抗凝治療后血PaO2水平比較：對照組老年性肺栓塞患者通過治療PaO2測定值為（70.53±10.21）mmHg；觀察組老年性肺栓塞患者通過治療PaO2測定值為（80.46±11.93）mmHg，兩組數(shù)據(jù)對比計算均有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

抗凝治療后D-D水平比較：對照組老年性肺栓塞患者通過治療D-D測定值為（2.01±0.38）mg/L，觀察組老年性肺栓塞患者通過治療D-D測定值為（1.68±0.26）mg/L，兩組數(shù)據(jù)對比計算均有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

抗凝治療后CRP水平比較：對照組老年性肺栓塞患者治療后CRP測定值為（4.90±1.20）mg/L，觀察組肺栓塞患者治療后CRP測定值為（3.45±0.89）mg/L，兩組數(shù)據(jù)對比計算均有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組老年性肺栓塞患者治療前后PaO2、D-D、CRP測定值對比見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)測定值對比（）

表1 兩組患者治療前后相關(guān)測定值對比（）

組別 例數(shù)PaO2（mmHg） D-D（mg/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 12 61.28±11.4 70.53±10.21 3.68±0.74 2.01±0.38 6.89±1.554.90±1.20觀察組 12 60.88±10.2 80.46±11.93 3.76±0.53 1.68±0.26 6.99±1.653.45±0.89

24例老年性肺栓塞患者治療后療效比較：對照組12例老年性肺栓塞患者治療后有效的例數(shù)為9例，治療有效率為75.00%；觀察組12例老年性肺栓塞患者治療后有效的例數(shù)為11例，治療有效率為91.67%。兩組患者依據(jù)療效對比結(jié)果來看，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組間患者治療3個月后臨床效果對比（n, %）

3 討論

肺栓塞在臨床上發(fā)病率逐年增高，且有較高的致死率，是臨床醫(yī)生不能忽視的一種急癥。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明，肺栓塞的臨床癥狀主要有咳嗽、呼吸困難、咯血及胸痛等，但是相當(dāng)一部分患者只表現(xiàn)出一到兩種癥狀，而老年性肺栓塞患者常常合并有冠心病、心功能不全或慢性阻塞性肺疾病，在起病早期更易出現(xiàn)漏診或者誤診，延誤治療時機，影響治療效果。對于老年性肺栓塞患者治療的關(guān)鍵在于早期診斷并盡快減低血栓負荷挽救患者生命。因此，需要臨床醫(yī)生選擇一種療效顯著并相對安全的治療方案來救治越來越多的老年性肺栓塞患者。目前臨床治療方案主要是內(nèi)科溶栓治療、外科手術(shù)治療以及介入取栓治療等，其中內(nèi)科治療有藥物溶栓治療及藥物抗凝治療。就治療效果來說，藥物溶栓治療優(yōu)于藥物抗凝治療[7]，但是在臨床治療中藥物抗凝治療應(yīng)用率很高。

低分子肝素鈣為一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，通過結(jié)合抗凝血酶Ⅲ來抑制活化凝血因子，并促進纖維蛋白溶解來達到抗凝目的，應(yīng)用廣泛、療效穩(wěn)定且副作用較少，但是需要皮下注射治療，增加了患者的痛苦，降低了用藥依從性。華法林為香豆素類抗凝藥，通過拮抗維生素K來達到抗凝目的，是臨床上常用的一種口服抗凝藥，但是藥物的半衰期長、起效較慢、治療窗較窄（INR2-3），且容易受食物或者其他藥物影響，臨床治療中需要頻繁監(jiān)測INR值并調(diào)整藥量。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥，為直接Xa因子抑制劑，通過選擇性結(jié)合Xa因子活性中心，阻止其激活凝血酶原從而起到抗凝作用。利伐沙班半衰期比較短，起效迅速，療效顯著。藥物穩(wěn)定性好，通過口服吸收，不受其他藥物以及食物的干擾，生物利用度高至80%～100%[8]，臨床應(yīng)用越來越普遍。

D-二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶水解后的產(chǎn)物，可以反映血管內(nèi)血栓形成情況，D-D數(shù)值的升高是診斷肺栓塞的重要條件，且D-D水平與血栓大小有關(guān)，接受抗凝治療會引起D-二聚體水平的降低[9]。肺栓塞患者尤其是老年性肺栓塞患者動脈血氧分壓（PaO2）往往明顯減低，PaO2水平多數(shù)與血栓數(shù)量、栓塞部位及患者心肺代償功能相關(guān)，也是肺栓塞患者臨床常用的檢測指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性期反應(yīng)蛋白，臨床應(yīng)用廣泛，有研究表明CRP與肺栓塞發(fā)生有密切關(guān)系，且與肺栓塞患者危險分層呈正相關(guān)[10]。

本次研究表明，利伐沙班在老年性肺栓塞患者臨床治療中的療效優(yōu)于低分子肝素序貫華法林治療方案，能更好地改善患者PaO2，降低患者血D-D水平，減輕炎癥反應(yīng)，值得進行廣泛的宣傳和應(yīng)用。