淺談化工“未遂事件”

姜慧

摘 要：當(dāng)前我國(guó)生產(chǎn)安全形勢(shì)嚴(yán)峻，重特大事故多發(fā)，究其背后的原因，在事故發(fā)生前都有過(guò)事故先兆或發(fā)生過(guò)大量未遂事件。由于未遂事件的后果影響很小，或者并未造成實(shí)際上的傷害后果，往往被人們忽視其存在，但未遂事件與傷害事故的發(fā)生機(jī)理與致因是一致的，未遂事件重復(fù)出現(xiàn)的概率非常高，一起事故的發(fā)生，通常是相關(guān)未遂事件多次重復(fù)發(fā)生的結(jié)果。通過(guò)對(duì)未遂事件的管理，深入分析生產(chǎn)中的不安全因素和不安全行為，查找根本原因并加以有效的管理和控制，可以在很大程度達(dá)到預(yù)防事故，特別是重大事故的目的。

關(guān)鍵詞：未遂事件;化工安全管理

什么是“未遂事件”呢？未遂事件就是因?yàn)槿说牟话踩袨椤⑽锏牟话踩珷顟B(tài)導(dǎo)致的沒(méi)有任何損失的小事件。ISO45001：2018《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》對(duì)未遂事件的定義是“near-miss，未發(fā)生傷害和健康損害，但有潛在發(fā)生可能的事件”。

根據(jù)海因里希1：29：300法則，企業(yè)要想控制事故“1”的發(fā)生，必須防止生產(chǎn)中“300”事件的出現(xiàn)，即控制生產(chǎn)安全未遂事件。因此安全管理的重點(diǎn)，應(yīng)該放在還未發(fā)生事故的各類可能導(dǎo)致事故的未遂事件上。通過(guò)對(duì)未遂事件的有效統(tǒng)計(jì)、分析、制定糾防措施、查找管理及技術(shù)上的不足并加以完善，可以避免再犯同樣的錯(cuò)誤，有效地防止事故的發(fā)生，是一種重要的事前預(yù)防管理方法。

根據(jù)冰山理論，造成死亡的事故、嚴(yán)重傷害事件及種種不安全行為，形成冰山一樣的三角形，露在水面上的只是其1/7到1/10。重大事故只是浮在水面上的三角形的頂部，而大量事故隱患，包括未遂事件則埋在水面之下。安全管理的重點(diǎn)應(yīng)該是抓大量水面下的深層次問(wèn)題，而不是只解決浮在水面上的少量問(wèn)題，忙于對(duì)事故、嚴(yán)重傷害事件的被動(dòng)整改。如果消除了大量存在的水面下的未遂事件，就能達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。

早在二十世紀(jì)八十年代末，歐洲和美洲的許多國(guó)家就開始了未遂事件的研究并取得了十分顯著的成就。案例表明，未遂事件的報(bào)告數(shù)量與事故數(shù)量成反比，未遂事件報(bào)告的數(shù)量越多，則事故發(fā)生的數(shù)量就會(huì)下降，對(duì)未遂事件進(jìn)行有效管理，可以明顯地促進(jìn)安全績(jī)效的改進(jìn)。

現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)企業(yè)安全管理的主要對(duì)象還是事故，是被動(dòng)的安全績(jī)效管理思路，而未遂事件管理是一種先進(jìn)的事前預(yù)防型管理方法。雖然GB/T28001《職業(yè)健康安全管理體系 要求》對(duì)未遂事件管理提出了要求，但僅有少數(shù)大型企業(yè)關(guān)注了未遂事件的管理，這也是我國(guó)重大事故發(fā)生率顯著高于其他國(guó)家的一個(gè)重要原因。近幾年來(lái)，一些石油、化工、建筑等高危行業(yè)企業(yè)開始效仿國(guó)外對(duì)事件管理進(jìn)行研究。如上海賽科公司引入了英國(guó)BP公司的《未遂事件報(bào)告》制度，塔里木油田制定《人員傷害及未遂事件報(bào)告管理規(guī)定》，中石油化工集團(tuán)公司2010年發(fā)布《未遂安全環(huán)保事件管理規(guī)定》等。

近三年來(lái)，新疆藍(lán)山屯河化工股份有限公司自從導(dǎo)入英國(guó)勞氏安全咨詢項(xiàng)目，安全生產(chǎn)形勢(shì)雖較前些年有較大好轉(zhuǎn)，杜絕了重大事故的發(fā)生，但傷害事故時(shí)有發(fā)生，輕傷率依然居高不下，尚未達(dá)到理想的“0”傷害水平。藍(lán)山屯河從2013年開始依據(jù)《職業(yè)健康安全管理體系 要求》進(jìn)行未遂事件的管理，修訂了《事故管理制度》，規(guī)定了“未遂事件按照公司級(jí)一般事故管理的要求執(zhí)行，不做考核并由所屬單位給予獎(jiǎng)勵(lì)”。在年度目標(biāo)中給生產(chǎn)企業(yè)規(guī)定了每月上報(bào)未遂事件的數(shù)量，并要求對(duì)發(fā)現(xiàn)未遂事件并上報(bào)的員工給以激勵(lì)。

通過(guò)近年對(duì)未遂事件管理的摸索，目前藍(lán)山屯河所屬各生產(chǎn)企業(yè)均已形成上報(bào)未遂安全事件的良好工作習(xí)慣，提高了基層員工的安全意識(shí)，并在一定程度上預(yù)防了安全事故的發(fā)生。但就工作效果來(lái)看，上報(bào)數(shù)量、質(zhì)量和積極性明顯不足，從基層到管理部門對(duì)未遂事件的重要性認(rèn)識(shí)與管理深度均有待提高。如果能對(duì)未遂事件進(jìn)行認(rèn)真研究并能充分利用這一有利方法和工具，必將為我公司的安全管理水平提高，減少事故發(fā)生起到極大的促進(jìn)作用。

通過(guò)分析，在未遂事件管理中存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是激勵(lì)機(jī)制不足，對(duì)發(fā)現(xiàn)未遂事件的基層員工沒(méi)有及時(shí)予以獎(jiǎng)勵(lì)，員工對(duì)上報(bào)未遂事件沒(méi)有積極性。而且未遂事件常常涉及到員工自身的一些違章行為，員工擔(dān)心上報(bào)未遂事件后被考核，所以隱瞞或者不敢報(bào)告。

未遂事件的管理需要全體員工的積極參與，對(duì)主動(dòng)上報(bào)未遂事件的報(bào)告人要根據(jù)其處理未遂事件的作用和價(jià)值予以獎(jiǎng)勵(lì)、表?yè)P(yáng)，由于未遂事件并未造成實(shí)際的損失或傷害，處罰將可能打擊員工的積極主動(dòng)性，導(dǎo)致不積極上報(bào)。未遂事件大多發(fā)生在基層一線員工身上，如果員工不自覺(jué)上報(bào)，管理者很難了解，所以在未遂事件管理中引入免責(zé)制度是很有必要的。只有采取有效的激勵(lì)措施，員工才會(huì)積極反應(yīng)真實(shí)的安全狀況，才會(huì)有更多的員工參與到未遂事件的報(bào)告中來(lái)，才能將被動(dòng)的安全管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)型的安全管理，使員工成為安全管理的主體。

二是管理深度不足，未針對(duì)未遂事件的特點(diǎn)形成未遂事件管理機(jī)制，如未遂事件的準(zhǔn)確定義及范圍的界定比較粗疏，未遂事件管理的流程和重點(diǎn)不清晰，未遂事件管理僅僅停在事件上報(bào)的階段，未遂事件上報(bào)后的后續(xù)管理相對(duì)較弱，管理思路及管理要求有待進(jìn)一步改進(jìn)。未遂事件分析工作、摸索事件與事故之間的規(guī)律、趨勢(shì)以及對(duì)工作的前瞻性指導(dǎo)和預(yù)警均未體現(xiàn)。

三是未建立未遂事件的分享機(jī)制，未遂事件只有通過(guò)共享，才能真正避免同類事件的發(fā)生，提高全員的安全意識(shí)。對(duì)于收集到的未遂事件，在落實(shí)整改措施的同時(shí)，要堅(jiān)持分享原則，如可在OA平臺(tái)上或宣傳專欄上發(fā)布未遂事件報(bào)告，召開未遂事件經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)，組織員工進(jìn)行深入的交流和討論。還可將典型的未遂事件報(bào)告整理編輯成冊(cè)在公司發(fā)布，以便未遂事件得到更廣泛的學(xué)習(xí)。未遂事件共享的范圍不僅可以包括安全管理人員、技術(shù)人員、操作人員，必要的情況下還要包括承包商、供應(yīng)商、顧客等。

四是應(yīng)用范圍窄，對(duì)未遂事件管理僅僅應(yīng)用于安全管理范疇，未在采購(gòu)、銷售、質(zhì)量、設(shè)備、工藝等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程得到廣泛關(guān)注與實(shí)施，對(duì)各專業(yè)管理缺乏指導(dǎo)性等等。

五是認(rèn)識(shí)不到位，不清楚未遂事件管理的價(jià)值和意義，對(duì)未遂事件的重要性認(rèn)識(shí)不足，甚至有個(gè)別企業(yè)在過(guò)程管理中積累不足，為了完成每月強(qiáng)制上報(bào)的指標(biāo)捏造未遂事件的現(xiàn)象。

綜上所述，未遂事件是一種預(yù)防型管理方法，雖然沒(méi)有造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，但由于其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律與事故相同，如果不能給予足夠重視，大量未遂事件和輕傷事件的發(fā)生必然會(huì)導(dǎo)致重傷事故發(fā)生。反之，只要能夠有效的控制未遂事件，就能在很大程度上降低風(fēng)險(xiǎn)并避免事故的發(fā)生。通過(guò)對(duì)未遂事件管理，實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移，是現(xiàn)代企業(yè)也是我們公司安全管理工作的重大課題，需要在實(shí)踐中不斷累積經(jīng)驗(yàn)。