駕照體檢中使用Humphrey自定義程序評估單眼視力障礙人群的視野

鄭 敏，宮曉紅，肖艷萍，尚孟秋，周 劍，廖 良

0引言

既往我國法規(guī)要求駕駛執(zhí)照(以下簡稱駕照)申請者的雙眼視力均應達到0.8或以上[1]，單眼視力低于0.8者，即使優(yōu)勢眼具有正常的視力和視野，也無法申請駕照。2016-04-01，公安部頒布新的法規(guī)[2]，允許符合條件的單眼視力障礙者申請駕照，具體要求為最佳矯正視力不低于1.0且水平視野寬度達到150°，滿足上述條件者即可申請小型汽車等牌照。但交管部門并未說明如何判斷水平視野，而目前臨床常用的視野測量儀(如Humphrey、OCTOPUS)并未提供現(xiàn)成的水平150°視野測試程序，故多數(shù)醫(yī)院未提供水平150°視野檢查的服務。為解決這一技術(shù)性問題，本研究團隊運用Humphrey自定義視野測試程序設定了一項名為“1 EYE Screening”的新程序，并制定了判定結(jié)果的相應標準，用于對單眼視力障礙者進行水平視野測試。該測試結(jié)果得到了北京交管部門的認可。自2016-05以來，已有2300余名申請人接受了該測試，其中1600余人獲得通過并申領了駕照。為對既往測試結(jié)果進行評估，并進一步為優(yōu)化檢測程序奠定基礎，本研究抽取了1a的測試數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。抽取2016-07-01/2017-06-30在我院眼科接受Humphrey “1 EYE Screening”程序檢查的受檢者的檢查結(jié)果。納入標準：(1)均為單眼視力障礙(優(yōu)勢眼最佳矯正遠視力≥1.0，劣勢眼最佳矯正遠視力<0.8)；(2)測試目的為申請駕照；(3)自愿參加本項檢查并簽署知情同意書；(4)同一受試者在不同時段接受多次視野檢查時，僅納入第一次檢查結(jié)果進行分析。排除標準：(1)年齡小于18歲，不符合申請駕照條件者；(2)雙眼視力均≥0.8；(3)有理解障礙導致檢查結(jié)果不完整者。本研究經(jīng)本院臨床倫理委員會審批，并遵守《赫爾辛基宣言》。

1.2方法所有受檢者均由同一技術(shù)人員使用Humphrey視野分析儀(HFAⅡ-750，Carl Zeiss Meditec)的“1 EYE Screening”程序?qū)σ曇斑M行檢查?！? EYE Screening”程序的設置見圖1，檢測點的分布見圖2?？紤]到小型汽車前擋風玻璃和側(cè)面玻璃面積對視野寬度和高度的限制，并利用Humphrey視野儀的可靠性監(jiān)測功能，研究者制定了專門的評價標準用于判斷申請者是否符合申領駕照的標準，以便進行檢查。測試通過評價標準(針對Humphrey視野儀制定)：(1)固視丟失不能≥3次；(2)假陽性錯誤不能≥3次；(3)顳側(cè)80°外側(cè)的測試點必須正確應答；(4)鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點必須至少正確應答1個；(5)距水平線上下10°視野范圍內(nèi)不能出現(xiàn)連續(xù)3個以上的錯誤應答點；(6)如果存在2次固視丟失或2次假陽性錯誤，則位于鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點必須至少正確應答2個。

2結(jié)果

2.1基本情況本研究檢索到測試報告755例，剔除同一受檢者重復性檢查結(jié)果137例，最終納入單眼視力障礙受檢者618例，其中男427例，女191例，男女比例約2.24∶1；年齡中位數(shù)為30(25，37)歲，年齡<40歲者高達81.0%，年齡>50歲者僅占3.6%；平均瞳孔直徑為5.71±0.92mm；平均等效球鏡度-1.26±0.52D；“1 EYE Screening”程序單次測試持續(xù)時間的中位數(shù)為252(239，271)s，84個測試點的人均正確應答點數(shù)中位數(shù)為73(70，75)。

本研究納入受檢者單眼視力障礙的最常見原因是眼外傷(49.7%，307/618)，主要包括交通事故(16.7%，103/618)、摔倒、墜落、斗毆、暴力襲擊、銳器傷害、鞭炮等；屈光不正和斜視導致的未治愈弱視(29.3%，181/618)也是主要原因之一。此外，先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等先天性眼部疾病(8.4%，52/618)和角膜感染、視神經(jīng)病變、葡萄膜炎等其它眼部疾病(10.8%，67/618)也是常見原因，不明原因的單眼視力障礙占1.8%(11/618)。

2.3測試結(jié)果分析根據(jù)是否通過測試將納入受檢者分為通過組和失敗組，對兩組受檢者的資料進行比較分析。結(jié)果表明，兩組受檢者性別構(gòu)成比、受檢眼的眼別、瞳孔直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但通過組受檢者年齡明顯大于失敗組，人均正確應答點數(shù)明顯高于失敗組，人均測試時間明顯短于失敗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)，表明視野更好的受檢者做出反應更快；此外，通過組中，等效球鏡<0.5D的受試者占比為77.5%(385/497)明顯高于失敗組中的62.8%(76/121)，差異有統(tǒng)計學差異(χ2=7.264，P=0.007)。值得注意的是，首次檢測未通過的14例受檢者將框架眼鏡更換為角膜接觸鏡后再次申請測試，其中8例第二次測試獲得了通過(57.1%)，6例(42.8%)仍未通過。

3討論

很多國家為單眼視力障礙(甚至失明)的人群專門提供了申請駕照的標準，其基本要求包括視力和視野，機動車駕駛證申請者的視力要求通常為0.5[3]，遠低于我國要求的0.8，而對視野的要求并未出現(xiàn)在我國既往制定的標準中。實際上，視野對于駕駛安全起著非常重要的作用。

圖1 自定義程序“1 EYE Screening”的設計和使用流程圖。

圖2 “1 EYE Screening”程序測試點的分布及合格判斷標準。

圖3 “1 EYE Screening”程序檢測失敗的典型類型 不合格參數(shù)以紅色線框標出：A表示固視丟失≥3 次；B1表示鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點均未正確應答，B2表示顳側(cè)80°外側(cè)的測試點未正確應答，B3表示水平上下10°視野范圍內(nèi)出現(xiàn)3個連續(xù)的錯誤應答；C表示存在2次及以上固視丟失或假陽性錯誤，且鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點僅正確應答1個，而該點可能是受檢者脫離固視點時的假陽性應答。

表1 121例測試失敗者未通過測試的類型

未通過測試類型例數(shù)百分比(%)固視丟失≥3 次129.9假陽性錯誤≥3 次32.5鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點均未正確應答8570.2顳側(cè)80°外側(cè)的測試點未正確應答75.8水平上下10°視野范圍內(nèi)出現(xiàn)3個連續(xù)的錯誤應答54.1存在2次固視丟失或2次假陽性錯誤,且鼻側(cè)60°邊緣的5個測試點僅正確應答1個97.4 合計121100

Wood等[4-5]曾針對視功能受損對駕駛的影響進行研究，結(jié)果顯示單眼視力障礙對安全駕駛并無顯著影響。與雙眼視力正常的駕駛員相比，在現(xiàn)實駕駛測試中單眼視力障礙者在保持車道和方向穩(wěn)定性方面存在一定困難，但完成駕駛?cè)蝿詹o明顯障礙。Edwards等[6]通過對單眼視力障礙者在康復期的隨訪發(fā)現(xiàn)，單眼視力障礙者通常在經(jīng)歷3～6mo的過渡期后，會逐漸適應單眼視力障礙的情況，并通過物體的尺寸和陰影恢復對距離的感知。Racette等[7]通過道路實際駕駛發(fā)現(xiàn)，通過眼球和頭部的轉(zhuǎn)動進行觀察能有效減小單眼視力障礙者視野缺損的影響，大部分單眼視力障礙者可實現(xiàn)安全駕駛。中國公安部道路交通安全研究中心的研究人員對單眼視力障礙者駕駛機動車的安全性和可靠性也進行了研究[8]，結(jié)果認為開放單眼視力障礙者申請普通駕照具有積極意義，但單眼視力障礙者不得駕駛營運車輛，且駕照申領需嚴格管理。單眼視力障礙者的駕駛安全性不能僅通過視野狹窄和雙眼立體視功能缺陷來判定[9]，有關視野與道路安全之間的關系十分復雜，需要視光學、眼科學、心理學、流行病學、生物工程學等研究人員共同努力[10]。

表2 兩組受檢者的資料對比分析

組別性別(男/女,例)眼別(右/左,眼)等效球鏡<0.5D(是/否,眼)年齡[M(P25,P75),歲]瞳孔直徑(x±s,mm)人均測試時間[M(P25,P75),s]人均正確應答點數(shù)[M(P25,P75)]通過組352/145252/245385/11233(27,41)5.62±0.89249(235,264)74(73,76)失敗組75/4659/6276/4527(24,33)5.91±0.95266(249,284)69(66,73) t/Z/χ20.6730.14711.0282.6431.4962.8955.636P0.4120.7010.0010.0080.6820.004<0.001

目前，我國雖已經(jīng)明確規(guī)定駕照申請者優(yōu)勢眼的水平視野必須達到150°，而對垂直視野無明確要求，但垂直視野對駕駛也具有重要作用。考慮到家用汽車前擋風玻璃的垂直距離不寬，研究者在“1 EYE Screening”程序中僅對水平線上下10°范圍內(nèi)視野進行了規(guī)定(圖2框4所示)，因如果駕駛員無法看見該區(qū)域內(nèi)3個連續(xù)的刺激光點，實際駕駛中很可能無法看清中等距離的行人?！? EYE Screening”程序選擇了Goldman Ⅲ號視標刺激，該視標也常用于多數(shù)傳統(tǒng)視野檢查程序，該刺激的大小和亮度與駕駛員通常需要觀察的目標(如100m外的交通信號燈)一致。

本研究納入受檢者中，單眼視力障礙者青年男性居多，這與其他國內(nèi)研究一致[3]。男性駕駛者的比例高于女性駕駛者，這可能是由于男性對駕駛更感興趣。此外，男性更有可能成為暴力襲擊的受害者。單眼視力障礙病因方面，未治愈的弱視占比較高，可能與所屬地區(qū)醫(yī)療條件不佳有關，尤其是在數(shù)十年前的農(nóng)村地區(qū)，屈光參差和斜視患者很少接受治療。此外，固視丟失和假陽性錯誤值對測試的可靠性具有重要意義，若發(fā)生3次及以上固視丟失或假陽性錯誤，則表明測試結(jié)果不夠可靠，該受試者將被判定為不合格。此外，受試者若出現(xiàn)3次或以上的假陰性錯誤，表明受檢者合作不佳，將在充分休息后再次進行測試。本研究發(fā)現(xiàn)，未通過測試的受檢者存在屈光問題的比例較高，受檢者將框架眼鏡更換為隱形眼鏡后再次申請測試，57.1%(8/14)受檢者第二次測試獲得了通過，表明若屈光矯正不充分或鏡片太小或鏡片邊緣較厚可能影響檢測結(jié)果，應建議受檢者在視野檢查前充分足矯更或換眼鏡，建議優(yōu)先配戴角膜接觸鏡測試。鼻側(cè)視野不足(小于60°)是受檢者未通過測試的主要原因，分析原因可能有以下幾點：(1)對側(cè)眼受損時，優(yōu)勢眼可能受到影響，如外傷后優(yōu)勢眼周邊視野可能受損；(2)高鼻梁等面部結(jié)構(gòu)可能會遮擋部分鼻側(cè)視野，使鼻側(cè)視野無法達到60°。因顳側(cè)視野最大只能達到90°左右，故一旦鼻側(cè)視野小于60°就會造成總視野寬度達不到150°，導致不能通過測試。因此對于高鼻梁等面部結(jié)構(gòu)的受檢者而言，水平視野是很難達標的。

我國規(guī)定，單眼視力障礙者申請駕照需同時滿足兩個條件，即申請者的視力達到1.0或更高及水平視野達到150°。國外的標準[11-13]通常為水平視野達到120°～140°，與之相比我國的標準更為嚴格，可能與我國道路交通的高事故率和高死亡率有關。據(jù)報道，2014年我國汽車事故率為2.14/10 000，是美國的1.7倍，而事故死亡率更是高達美國的3.4倍[14]，這兩項數(shù)據(jù)在近幾年均位于世界前列。因此，當前為單眼視力障礙的駕駛員設置嚴格的視野標準是合理的。值得注意的是，很大一部分單眼視力障礙者是交通事故的受害者，若他們視野不達標卻仍取得了駕照，則會進一步增加發(fā)生交通事故的概率。

綜上，單眼視力障礙者多為青年男性，受損的主要原因為眼外傷(尤其是交通事故)和弱視。Humphrey視野測試儀的自定義程序“1 EYE Screening”可用于判斷駕照申請者的水平視野是否達到150°，測試結(jié)果的質(zhì)量控制可通過監(jiān)控固視丟失數(shù)、假陽性錯誤、連續(xù)暗點等實現(xiàn)。此外，建議參加本項檢查的屈光不正者充分足矯并配戴角膜接觸鏡接受檢查。

2中華人民共和國公安部. 公安部關于修改《機動車駕駛證申領和使用規(guī)定》的決定. http://www.mps.gov.cn/n2254314/n2254409/n4904353/c5171192/content.html