PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘手術(shù)前后排糞造影檢查分析*

聶靜好 石德峰 鄭 坤 張 猛 高越超 郭 兵

直腸黏膜內(nèi)脫垂是造成慢性便秘的主要原因，目前有關(guān)直腸黏膜內(nèi)脫垂的非手術(shù)治療療效有限，且復(fù)發(fā)率較高[1-2]。手術(shù)治療逐漸成為直腸黏膜內(nèi)脫垂的主要方法，其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)通過(guò)切除冗長(zhǎng)松弛的直腸黏膜，達(dá)到治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的目的，且手術(shù)損傷小，操作簡(jiǎn)便，受到臨床醫(yī)師青睞[3]。排糞造影可動(dòng)態(tài)觀察脫垂的范圍和程度，既往多用于直腸黏膜內(nèi)脫垂的診斷[4-5]。為此，本研究將PPH用于直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者，并行排糞造影檢查，旨在分析其在評(píng)估患者手術(shù)療效和臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月保定市第三中心醫(yī)院肛腸普外科收治的120例直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男性24例，女性36例；年齡35～68歲，平均年齡(47.52±8.81)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(20.74±1.87)kg/m2；脫垂深度為Ⅰ度21例，Ⅱ度23例，Ⅲ度16例；平均病程(3.28±1.22)年。對(duì)照組中男性20例，女性40例；年齡40～72歲，平均年齡(49.03±9.25)歲；BMI(21.05±2.12)kg/m2；脫垂深度為Ⅰ度18例，Ⅱ度30例，Ⅲ度12例；平均病程(3.19±1.08)年。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、直腸黏膜脫垂深度及病程等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸黏膜內(nèi)脫垂和便秘分別參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》與中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦慢性便秘標(biāo)準(zhǔn)，直腸黏膜內(nèi)脫垂為臨床可見(jiàn)排便梗阻感、肛門墜脹、便次增多和直腸排空不盡感，排便造影為可見(jiàn)直腸內(nèi)脫垂[6-7]；②患者年齡＞18歲；③術(shù)前檢查患者凝血和肝腎功能正常。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有混合痔、肛裂、潰瘍性直腸炎、肛門失禁及惡性腫瘤；②妊娠哺乳期；③既往有精神病史者或不能有效配合手術(shù)治療。

1.3 儀器設(shè)備與藥物

采用PLD7600型高頻數(shù)字射線照相系統(tǒng)(珠海普利德醫(yī)療設(shè)備有限公司)。硫酸鋇(II)干混懸劑(青島紅蝶新材料有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163181)。

1.4 手術(shù)方法

(1)觀察組：患者術(shù)前6 h禁食水，取截石位，腰麻滿意后，對(duì)肛門、會(huì)陰區(qū)進(jìn)行消毒。指法擴(kuò)肛，插入透明肛鏡并固定，在肛鏡下充分觀察病灶區(qū)域，明確病變部位后，于齒狀線上3.5 m及3.0 cm分別行平行的雙荷包縫合。插入抵釘座組件并深入荷包線上端，將荷包收緊結(jié)扎固定，用勾線針將縫線從釘倉(cāng)組件的側(cè)孔拉出，收緊吻合器，使紅色指針進(jìn)入指示窗的綠色范圍內(nèi)，打開(kāi)保險(xiǎn)鈕，擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)3 min，然后松開(kāi)，調(diào)節(jié)螺母，退出吻合器，檢查吻合口有無(wú)出血，對(duì)于有活動(dòng)性出血者即行縫扎止血。

(2)對(duì)照組：患者術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同觀察組，取截石位，將齒狀線上松弛黏膜頂端夾住并提拉，然后將腸黏膜底部向外拉動(dòng)。在近心端，以7點(diǎn)位為縫扎點(diǎn)，自上而下縫扎黏膜，注意縫扎時(shí)上窄下寬，保留5 mm黏膜橋。在肛門后正中線至直腸環(huán)下緣做切口，鈍性分離，挑出適量肌束，反轉(zhuǎn)至直腸黏膜下層，置入橡皮筋，緊線。術(shù)后緊線1～3次，至橡膠線脫落。

(3)排糞造影檢查：兩組分別在術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)行排糞造影，檢查前采用甘油灌腸劑110 ml灌腸2次，檢查時(shí)將含硫酸鋇仿真便灌腸，囑患者坐在特制坐便器上，在透視下使雙側(cè)股骨重疊，與軀體呈＞90°，顯示恥骨聯(lián)合。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)治療效果觀察：分別在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組患者的治療效果[9]。①優(yōu)，癥狀體征消失，排便恢復(fù)正常，排糞造影檢查結(jié)果正常；②良，癥狀體征顯著改善，便秘緩解，可伴輕度不暢，排糞造影顯示直腸前突和脫垂較術(shù)前顯著緩解；③差，未達(dá)到上述優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組手術(shù)優(yōu)良率。

(2)排糞造影評(píng)價(jià)：取患者排糞造影的靜息、提肛、力排時(shí)充盈相和力排時(shí)黏膜相，記錄并比較兩組患者直腸前突、直腸內(nèi)套疊及會(huì)陰下降距離，測(cè)量靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度。

(3)評(píng)分指標(biāo)：分別采用Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及嚴(yán)重程度評(píng)分(severity score，SS)在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月記錄兩組患者肛門功能和便秘癥狀[8-10]；Longo評(píng)分共8個(gè)條目，評(píng)分為0～40分，便秘Wexner評(píng)分8個(gè)條目，評(píng)分為0～30分，SS包括8個(gè)條目，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分，記錄評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)前后疼痛嚴(yán)重程度；統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS22.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較行方差檢驗(yàn)，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率分別為88.33%和70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.114，P＜0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組排糞造影結(jié)果比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)直腸前突、直腸內(nèi)套疊及會(huì)陰下降距離均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t3個(gè)月=11.326，t=9.262，t=6.902；t6個(gè)月=8.556，t=4.290，t=2.975；P＜0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)靜息相肛直角顯著高于對(duì)照組，力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.163，t=5.690，t=2.076；P＜0.05)，見(jiàn)表2和表3。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結(jié)果比較(±s)

2.3 兩組各項(xiàng)評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.516，t=2.847，t=2.730；P＜0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組Longo評(píng)分、Wexner及SS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.113，t=1.515，t=1.466；P＞0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 排糞造影與便秘評(píng)分的關(guān)系

直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者的Longo評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.384，r=0.353，r=0.291，r=0.244，r=0.285；P＜0.05)；便秘Wexner評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.269，r=0.254，r=0.242，r=0.293，r=0.376；P＜0.05)；SS評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.377，r=0.237，r=0.301，r=0.323，r=0.402；P＜0.05)。Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分與靜息相肛直角無(wú)相關(guān)性(r=0.114，r=0.130，r=0.125；P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分，±s)

表5 排糞造影結(jié)果與便秘評(píng)分關(guān)系

2.5 兩組術(shù)后疼痛和復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.894，t=4.021；P＜0.05)，見(jiàn)圖1。觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.67%，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為13.33%。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.324，P＜0.05)。

圖1 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分比較

2.6 典型病例手術(shù)前后造影情況

手術(shù)后直腸黏膜內(nèi)脫垂消失，手術(shù)前后造影見(jiàn)圖2。手術(shù)后直腸前突明顯改善，手術(shù)前后造影見(jiàn)圖3。

圖2 直腸黏膜內(nèi)脫垂手術(shù)前后造影圖像

圖3 直腸前突直腸黏膜內(nèi)脫垂手術(shù)前后造影圖像

3 討論

目前，臨床普遍認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂是因直腸與乙狀結(jié)腸交界處發(fā)生腸套疊引起，腸套疊發(fā)生后，腸黏膜逐漸松弛，并使直腸前壁持續(xù)內(nèi)陷，最終導(dǎo)致腸管松弛堆積[11]。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，重力作用使直腸膀胱組織陷凹內(nèi)的多重皺襞下垂也是誘發(fā)和加重直腸黏膜內(nèi)脫垂的重要原因[12]。PPH既往多用于混合痔的治療，但PPH可在不改變肛墊生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，利用吻合器切除脫垂的直腸黏膜，然后截?cái)嗥錉I(yíng)養(yǎng)供給，這對(duì)于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要作用。薛偉彩等[13]認(rèn)為，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)比較，PPH視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，已有逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢(shì)。而馬寶珠等[14]則發(fā)現(xiàn)，PPH利用吻合釘產(chǎn)生的局部刺激作用促進(jìn)了肛管通暢性的恢復(fù)。本研究也顯示，觀察組患者不僅術(shù)后1 d和3 d時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組也顯著降低，表明PPH在直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者中具有廣闊應(yīng)用前景。

本研究排糞造影結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)直腸前突和直腸內(nèi)套疊深度均低于對(duì)照組，提示PPH較常規(guī)術(shù)式更有利于防止直腸前突和內(nèi)套疊的發(fā)生，可能是因PPH后產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥增加了直腸前壁強(qiáng)度，改善直腸壁順應(yīng)性所致[15-16]。此外，PPH在直腸前壁構(gòu)筑了繃緊界面，有助于防止直腸前突的形成。此外，靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度能反映靜息和排便時(shí)出口梗阻型便秘患者盆腔內(nèi)各器官的支撐作用狀態(tài)，靜息相與力排相的異常改變可進(jìn)一步加重便秘癥狀[17]。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度均低于對(duì)照組，提示PPH干預(yù)后力排相得到改善，這可能與PPH技術(shù)減小了對(duì)正常直腸黏膜組織損傷，保留肛墊有關(guān)。此外，本研究中，觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分均低于對(duì)照組，也證實(shí)PPH有助于盡早改善患者術(shù)后便秘癥狀，對(duì)于提高患者滿意度，改善生活質(zhì)量具有重要作用。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，糞便造影結(jié)果與Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分具有一定相關(guān)性，提示糞便造影能在一定程度上反映術(shù)后便秘癥狀嚴(yán)重程度和恢復(fù)效果。因而，術(shù)后行糞便造影可能有助于評(píng)估手術(shù)療效，為臨床進(jìn)一步治療提供參考。PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂療效肯定，復(fù)發(fā)率低，行排糞造影有助于評(píng)估療效，為臨床預(yù)后提供參考。