聶靜好 石德峰 鄭 坤 張 猛 高越超 郭 兵
直腸黏膜內(nèi)脫垂是造成慢性便秘的主要原因,目前有關(guān)直腸黏膜內(nèi)脫垂的非手術(shù)治療療效有限,且復(fù)發(fā)率較高[1-2]。手術(shù)治療逐漸成為直腸黏膜內(nèi)脫垂的主要方法,其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)通過(guò)切除冗長(zhǎng)松弛的直腸黏膜,達(dá)到治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的目的,且手術(shù)損傷小,操作簡(jiǎn)便,受到臨床醫(yī)師青睞[3]。排糞造影可動(dòng)態(tài)觀察脫垂的范圍和程度,既往多用于直腸黏膜內(nèi)脫垂的診斷[4-5]。為此,本研究將PPH用于直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者,并行排糞造影檢查,旨在分析其在評(píng)估患者手術(shù)療效和臨床應(yīng)用中的價(jià)值。
選取2016年10月至2018年10月保定市第三中心醫(yī)院肛腸普外科收治的120例直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者,采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。觀察組中男性24例,女性36例;年齡35~68歲,平均年齡(47.52±8.81)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(20.74±1.87)kg/m2;脫垂深度為Ⅰ度21例,Ⅱ度23例,Ⅲ度16例;平均病程(3.28±1.22)年。對(duì)照組中男性20例,女性40例;年齡40~72歲,平均年齡(49.03±9.25)歲;BMI(21.05±2.12)kg/m2;脫垂深度為Ⅰ度18例,Ⅱ度30例,Ⅲ度12例;平均病程(3.19±1.08)年。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、直腸黏膜脫垂深度及病程等基本資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),兩組患者均簽署知情同意書(shū)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①直腸黏膜內(nèi)脫垂和便秘分別參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》與中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦慢性便秘標(biāo)準(zhǔn),直腸黏膜內(nèi)脫垂為臨床可見(jiàn)排便梗阻感、肛門墜脹、便次增多和直腸排空不盡感,排便造影為可見(jiàn)直腸內(nèi)脫垂[6-7];②患者年齡>18歲;③術(shù)前檢查患者凝血和肝腎功能正常。
(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有混合痔、肛裂、潰瘍性直腸炎、肛門失禁及惡性腫瘤;②妊娠哺乳期;③既往有精神病史者或不能有效配合手術(shù)治療。
采用PLD7600型高頻數(shù)字射線照相系統(tǒng)(珠海普利德醫(yī)療設(shè)備有限公司)。硫酸鋇(II)干混懸劑(青島紅蝶新材料有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163181)。
(1)觀察組:患者術(shù)前6 h禁食水,取截石位,腰麻滿意后,對(duì)肛門、會(huì)陰區(qū)進(jìn)行消毒。指法擴(kuò)肛,插入透明肛鏡并固定,在肛鏡下充分觀察病灶區(qū)域,明確病變部位后,于齒狀線上3.5 m及3.0 cm分別行平行的雙荷包縫合。插入抵釘座組件并深入荷包線上端,將荷包收緊結(jié)扎固定,用勾線針將縫線從釘倉(cāng)組件的側(cè)孔拉出,收緊吻合器,使紅色指針進(jìn)入指示窗的綠色范圍內(nèi),打開(kāi)保險(xiǎn)鈕,擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)3 min,然后松開(kāi),調(diào)節(jié)螺母,退出吻合器,檢查吻合口有無(wú)出血,對(duì)于有活動(dòng)性出血者即行縫扎止血。
(2)對(duì)照組:患者術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同觀察組,取截石位,將齒狀線上松弛黏膜頂端夾住并提拉,然后將腸黏膜底部向外拉動(dòng)。在近心端,以7點(diǎn)位為縫扎點(diǎn),自上而下縫扎黏膜,注意縫扎時(shí)上窄下寬,保留5 mm黏膜橋。在肛門后正中線至直腸環(huán)下緣做切口,鈍性分離,挑出適量肌束,反轉(zhuǎn)至直腸黏膜下層,置入橡皮筋,緊線。術(shù)后緊線1~3次,至橡膠線脫落。
(3)排糞造影檢查:兩組分別在術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)行排糞造影,檢查前采用甘油灌腸劑110 ml灌腸2次,檢查時(shí)將含硫酸鋇仿真便灌腸,囑患者坐在特制坐便器上,在透視下使雙側(cè)股骨重疊,與軀體呈>90°,顯示恥骨聯(lián)合。
(1)治療效果觀察:分別在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組患者的治療效果[9]。①優(yōu),癥狀體征消失,排便恢復(fù)正常,排糞造影檢查結(jié)果正常;②良,癥狀體征顯著改善,便秘緩解,可伴輕度不暢,排糞造影顯示直腸前突和脫垂較術(shù)前顯著緩解;③差,未達(dá)到上述優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組手術(shù)優(yōu)良率。
(2)排糞造影評(píng)價(jià):取患者排糞造影的靜息、提肛、力排時(shí)充盈相和力排時(shí)黏膜相,記錄并比較兩組患者直腸前突、直腸內(nèi)套疊及會(huì)陰下降距離,測(cè)量靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度。
(3)評(píng)分指標(biāo):分別采用Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及嚴(yán)重程度評(píng)分(severity score,SS)在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月記錄兩組患者肛門功能和便秘癥狀[8-10];Longo評(píng)分共8個(gè)條目,評(píng)分為0~40分,便秘Wexner評(píng)分8個(gè)條目,評(píng)分為0~30分,SS包括8個(gè)條目,得分越高,癥狀越嚴(yán)重。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)疼痛評(píng)分,記錄評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)前后疼痛嚴(yán)重程度;統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組患者復(fù)發(fā)率。
選用SPSS22.0軟件處理所有數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較行方差檢驗(yàn),兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn),組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示,組間比較行x2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后3個(gè)月時(shí),觀察組與對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率分別為88.33%和70.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.114,P<0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí),兩組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114),見(jiàn)表1。
觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)直腸前突、直腸內(nèi)套疊及會(huì)陰下降距離均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t3個(gè)月=11.326,t=9.262,t=6.902;t6個(gè)月=8.556,t=4.290,t=2.975;P<0.05);觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)靜息相肛直角顯著高于對(duì)照組,力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.163,t=5.690,t=2.076;P<0.05),見(jiàn)表2和表3。
表1 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]
表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結(jié)果比較(±s)
表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結(jié)果比較(±s)
表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結(jié)果比較(±s)
表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結(jié)果比較(±s)
觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.516,t=2.847,t=2.730;P<0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組Longo評(píng)分、Wexner及SS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.113,t=1.515,t=1.466;P>0.05),見(jiàn)表4。
直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者的Longo評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.384,r=0.353,r=0.291,r=0.244,r=0.285;P<0.05);便秘Wexner評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.269,r=0.254,r=0.242,r=0.293,r=0.376;P<0.05);SS評(píng)分與直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開(kāi)大直角均具有一定相關(guān)性(r=0.377,r=0.237,r=0.301,r=0.323,r=0.402;P<0.05)。Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分與靜息相肛直角無(wú)相關(guān)性(r=0.114,r=0.130,r=0.125;P>0.05),見(jiàn)表5。
表4 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分,±s)
表4 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較(分,±s)
表5 排糞造影結(jié)果與便秘評(píng)分關(guān)系
觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.894,t=4.021;P<0.05),見(jiàn)圖1。觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為1.67%,對(duì)照組復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率為13.33%。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.324,P<0.05)。
圖1 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分比較
手術(shù)后直腸黏膜內(nèi)脫垂消失,手術(shù)前后造影見(jiàn)圖2。手術(shù)后直腸前突明顯改善,手術(shù)前后造影見(jiàn)圖3。
圖2 直腸黏膜內(nèi)脫垂手術(shù)前后造影圖像
圖3 直腸前突直腸黏膜內(nèi)脫垂手術(shù)前后造影圖像
目前,臨床普遍認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂是因直腸與乙狀結(jié)腸交界處發(fā)生腸套疊引起,腸套疊發(fā)生后,腸黏膜逐漸松弛,并使直腸前壁持續(xù)內(nèi)陷,最終導(dǎo)致腸管松弛堆積[11]。此外,部分學(xué)者認(rèn)為,重力作用使直腸膀胱組織陷凹內(nèi)的多重皺襞下垂也是誘發(fā)和加重直腸黏膜內(nèi)脫垂的重要原因[12]。PPH既往多用于混合痔的治療,但PPH可在不改變肛墊生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,利用吻合器切除脫垂的直腸黏膜,然后截?cái)嗥錉I(yíng)養(yǎng)供給,這對(duì)于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要作用。薛偉彩等[13]認(rèn)為,與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)比較,PPH視野清晰,術(shù)后恢復(fù)快,已有逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢(shì)。而馬寶珠等[14]則發(fā)現(xiàn),PPH利用吻合釘產(chǎn)生的局部刺激作用促進(jìn)了肛管通暢性的恢復(fù)。本研究也顯示,觀察組患者不僅術(shù)后1 d和3 d時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率較對(duì)照組也顯著降低,表明PPH在直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者中具有廣闊應(yīng)用前景。
本研究排糞造影結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)直腸前突和直腸內(nèi)套疊深度均低于對(duì)照組,提示PPH較常規(guī)術(shù)式更有利于防止直腸前突和內(nèi)套疊的發(fā)生,可能是因PPH后產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥增加了直腸前壁強(qiáng)度,改善直腸壁順應(yīng)性所致[15-16]。此外,PPH在直腸前壁構(gòu)筑了繃緊界面,有助于防止直腸前突的形成。此外,靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度能反映靜息和排便時(shí)出口梗阻型便秘患者盆腔內(nèi)各器官的支撐作用狀態(tài),靜息相與力排相的異常改變可進(jìn)一步加重便秘癥狀[17]。本研究顯示,觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開(kāi)大角度均低于對(duì)照組,提示PPH干預(yù)后力排相得到改善,這可能與PPH技術(shù)減小了對(duì)正常直腸黏膜組織損傷,保留肛墊有關(guān)。此外,本研究中,觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分均低于對(duì)照組,也證實(shí)PPH有助于盡早改善患者術(shù)后便秘癥狀,對(duì)于提高患者滿意度,改善生活質(zhì)量具有重要作用。
本研究結(jié)果表明,糞便造影結(jié)果與Longo評(píng)分、便秘Wexner評(píng)分及SS評(píng)分具有一定相關(guān)性,提示糞便造影能在一定程度上反映術(shù)后便秘癥狀嚴(yán)重程度和恢復(fù)效果。因而,術(shù)后行糞便造影可能有助于評(píng)估手術(shù)療效,為臨床進(jìn)一步治療提供參考。PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂療效肯定,復(fù)發(fā)率低,行排糞造影有助于評(píng)估療效,為臨床預(yù)后提供參考。