肝臟瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合血清高爾基體糖蛋白73診斷肝纖維化和肝硬化的價(jià)值研究*

孫晨曦 張 旭 劉俊峰* 趙 彤 劉 緯 張敏秀

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是目前全球性的公共健康問題，每年有約65萬HBV感染患者死于該疾病導(dǎo)致的肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌[1]。多數(shù)慢性乙型肝炎患者的肝臟均存在不同程度的纖維化和肝硬化現(xiàn)象，并且在多種外界因素影響下會(huì)發(fā)展成肝硬化甚至是肝癌，具有較高的病死率[2-3]。臨床診斷肝病常選用肝活檢，故為診斷肝病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于該類檢查方式風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)面大導(dǎo)致患者的依從性很差，所以在臨床應(yīng)用上存在很大的局限性[4-5]。

目前，臨床上常選用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行肝病檢查，而瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種可以評(píng)估肝纖維化病理分期的一種無創(chuàng)性成像技術(shù)，具有快速、易重復(fù)、定量、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)測(cè)量肝臟硬度(liver stiffness measurement，LSM)值，可以準(zhǔn)確的評(píng)估肝臟纖維化或硬化的程度，具有較好的臨床應(yīng)用前景。高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)又稱為Ⅱ型高爾基體膜蛋白，是在研究巨細(xì)胞肝炎病原時(shí)篩選出來的一種相對(duì)分子質(zhì)量為73的跨膜糖蛋白，GP73在正常肝細(xì)胞中表達(dá)很少或不表達(dá)，在肝臟的膽管上皮細(xì)胞中的表達(dá)較為穩(wěn)定，當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)GP73的表達(dá)水平顯著上升，因此GP73被認(rèn)為是一種潛在的新型血清腫瘤標(biāo)志物，可以作為反映肝纖維化程度和肝組織炎癥感染程度的血清學(xué)診斷指標(biāo)[7-8]。然而，聯(lián)合肝臟瞬時(shí)彈性成像和GP73檢測(cè)肝硬化程度和肝纖維化程度的報(bào)道并不多見。本研究旨在探討LSM和GP73對(duì)肝硬化和肝纖維化程度的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年9月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的120例慢性肝病且進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性成像的患者，其中男性58例，女性62例；年齡23～67歲，平均年齡(37.52±11.18)歲。根據(jù)肝臟穿刺檢查結(jié)果將其分為輕度組(30例)、中度組(40例)和重度組(50例)。輕度組中男性18例，女性12例；年齡24～58歲，平均年齡(37.48±11.12)歲。中度組中男性22例，女性18例；年齡23～63歲，平均年齡(37.64±11.31)歲。重度組中男性24例，女性26例；年齡28～62歲，平均年齡(37.55±11.23)歲。3組患者的年齡、性別、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究所有內(nèi)容均經(jīng)過患者及患者家屬同意且簽署知情同意書，所有研究內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和認(rèn)可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[9]中關(guān)于乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查、實(shí)驗(yàn)室病理學(xué)檢查和超聲檢查結(jié)果均顯示為肝臟纖維化或肝硬化；②3組患者均有不同程度的肝纖維化特征；③臨床資料完整，患者自愿參與本研究且簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心臟、肺臟或腎臟疾病患者；②有其他類型病毒感染患者；③有嚴(yán)重精神障礙或溝通障礙患者。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

采用Esaote Mylab Twice型彩色多普勒超聲波診斷儀(意大利百盛彩超公司)；日立7600型全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)；CTK48型離心機(jī)(湖南湘儀離心機(jī)公司)；DNM-9602G型酶標(biāo)儀(北京普朗技術(shù)有限公司)；試劑盒(南京卡米洛生物科技有限公司)。

1.4 檢測(cè)方法

(1)生化指標(biāo)檢測(cè)：所有患者于入院后在完成各項(xiàng)檢查后再進(jìn)行生化檢驗(yàn)。分別抽取3組患者清晨空腹靜脈血5 ml，保存在無菌試管中，將樣本進(jìn)行離心處理，分離之后取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血液樣本生化項(xiàng)目檢測(cè)與分析。

(2)GP73檢測(cè)：采用ELISA法檢測(cè)GP73的水平；采用DNM-9602G酶標(biāo)儀，在630 nm、450 nm雙波長處檢測(cè)各孔光密度(optical density，OD)值。以濃度為50 ng/ml、120 ng/ml、300 ng/ml和500 ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)品為S1～S4標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，采用雙對(duì)數(shù)曲線擬合，以S1～S4濃度的對(duì)數(shù)值為橫坐標(biāo)，相應(yīng)各點(diǎn)OD值的對(duì)數(shù)值為縱坐標(biāo)，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，求得標(biāo)準(zhǔn)曲線公式及相關(guān)系數(shù)，根據(jù)公式計(jì)算相應(yīng)樣品的濃度，操作步驟嚴(yán)格按照流程要求進(jìn)行。

(3)LSM值檢測(cè)：患者需保持空腹進(jìn)行檢查，儀器選用Esaote Mylab Twice彩超，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作?；颊哐雠P，右手放在頭后，暴露胸部肝右葉區(qū)的肋間隙。換能探頭緊貼肋間隙皮膚做檢查，檢測(cè)右側(cè)腋前線至腋中線第7、8和9肋間隙，肝臟和脾臟硬度值以10次重復(fù)成功檢測(cè)的中位數(shù)為最終檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)值以彈性值(kPa)表示，若檢測(cè)四分位數(shù)間距≥中位數(shù)值的30% 或成功率＜60%，表明此次彈性測(cè)定值無效[10]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)測(cè)量3組患者的LSM值，檢測(cè)3組患者的GP73水平，對(duì)比分析3組患者生化指標(biāo)中的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)。

表1 三組患者肝功能ALB、TC和CHE水平比較(±s)

表1 三組患者肝功能ALB、TC和CHE水平比較(±s)

注：①表中ALB為白蛋白，TC為總膽固醇，CHE為膽堿酯酶；②表中*為中度組與重度組比較

表2 三組患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較(±s)

表2 三組患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較(±s)

注：①表中AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶，TBIL為總膽紅素；②表中*為中度組與輕度組比較

(2)采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析聯(lián)合瞬時(shí)彈性成像技術(shù)和GP73診斷結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)所有結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，肝硬度、肝纖維化程度等計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析法分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清GP73水平比較

輕度組、中度組和重度組肝硬化患者血清GP73水平分別為(35.18±10.02)ng/ml、(58.28±19.22)ng/ml和(77.65±11.2)ng/ml。重度組患者血清GP73水平顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.38，t=7.38；P＜0.05)；中度組患者血清GP73水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.57，P＜0.05)。

2.2 瞬時(shí)彈性成像比較

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)輕度組、中度組和重度組肝硬化患者的LSM值分別為(4.7±1.3)kPa、(6.4±2.8)kPa和(8.4±3.6)kPa；重度組患者LSM值顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.44，t=5.96；P＜0.05)；中度組患者LSM值顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.17，P＜0.05)。

2.3 肝功能ALB、TC和CHE水平比較

輕度組患者血清ALB、TC和CHE水平顯著高于重度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t重度組=14.58，t=12.43，t=9.87；t中度組=10.12，t=9.82，t=7.65，P＜0.05)；中度組患者血清ALB、TC和CHE水平顯著高于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.44，t=8.33，t=6.88；P＜0.05)，見表1。

2.4 肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較

重度組患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t輕度組=22.16，t=18.72，t=17.44，t=19.55；t中度組=15.28，t=14.86，t=13.77，t=16.74；P＜0.05)；中度組患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.88，t=11.46，t=11.55，t=13.28；P＜0.05)，見表2。

2.5 LSM、GP73與肝硬化和肝纖維化程度的相關(guān)性

研究結(jié)果表明，血清GP73在3組患者中均隨著肝組織炎癥活動(dòng)度與纖維化程度的加重而升高，GP73的水平與肝纖維化和肝硬化程度呈正相關(guān)(r=0.373，P＜0.05)；隨著病情程度的加重，LSM的水平會(huì)升高，所以LSM的水平與肝纖維化和肝硬化程度呈正相關(guān)(r=0.382，P＜0.05)，見表3。

2.6 瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合GP73的診斷價(jià)值分析

運(yùn)用ROC曲線分別對(duì)LSM及GP73診斷不同程度的肝硬化和肝纖維化患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值等進(jìn)行分析，并計(jì)算各組的最佳診斷值，結(jié)果顯示在輕度組、中度組和重度組患者中血清GP73診斷的AUC分別為0.775、0.789和0.844；LSM在輕度組、中度組和重度組診斷的AUC分別為0.702、0.726和0.741，具有顯著差異，見表4。

3 討論

臨床上將肝穿刺活組織病理檢查視為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其具有多種弊端，穿刺會(huì)引起創(chuàng)傷、疼痛和出血等癥狀且價(jià)格較高，故在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制[11-12]。肝臟瞬時(shí)彈性成像是一種建立在超聲技術(shù)上的肝纖維探測(cè)技術(shù)，超聲形成低頻小振幅振動(dòng)，經(jīng)肝臟組織時(shí)出現(xiàn)剪切波，再通過波速反應(yīng)肝臟組織的彈性，彈性值越大則肝硬度值越大，肝纖維化程度則越嚴(yán)重，此種檢查方式較為簡便、直觀[13-16]。此外，本研究結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)—GP73，對(duì)肝纖維化或肝硬化分期進(jìn)行診斷，GP73主要在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，而在肝細(xì)胞中則表達(dá)很少或不表達(dá)[17-18]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，GP73在肝癌患者血清中的表達(dá)水平明顯升高，故其可以作為肝部疾病的評(píng)估指標(biāo)。

表3 三組患者LSM值和GP73水平與肝硬化和肝纖維化程度的相關(guān)性

表4 瞬時(shí)彈性成像聯(lián)合GP73對(duì)肝硬化和肝纖維化的診斷價(jià)值分析

本研究主要分析了LSM值及GP73水平與肝硬化程度或肝纖維化分期的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，LSM值、GP73水平均與肝硬化或肝纖維化程度呈正比，且重度組＞中度組＞輕度組，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LSM值、GP73水平與病理肝纖維化或肝硬化程度呈正相關(guān)，表明肝臟瞬時(shí)彈性成像和GP73在肝部疾病的診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，在肝纖維化的形成過程中，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，肝臟瞬時(shí)彈性成像則是通過直接測(cè)量肝臟的硬度值來反映肝臟硬化程度或纖維化程度，血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)則是通過反映肝功能是否正常，相比較之下，肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)更直接、簡便且直觀，臨床上可利用肝臟瞬時(shí)彈性成像對(duì)肝纖維化或肝硬化程度進(jìn)行評(píng)估[19-21]。但是，LSM值在輕度肝纖維化患者血清中含量較低，不易被檢測(cè)到，這主要是因?yàn)檩p度肝纖維化患者肝臟的硬度未發(fā)生明顯變化，而GP73卻可以在輕度肝病患者血清中有較為明顯的表達(dá)，因此，聯(lián)合肝臟瞬時(shí)彈性成像和GP73共同診斷肝部疾病更為直觀和準(zhǔn)確。

從ROC工作曲線分析結(jié)果可得，隨著病情程度的加重，LSM值和GP73水平的最佳臨界值也在升高，研究結(jié)果顯示，伴隨著肝臟硬化的范圍變大和肝臟纖維化程度的加重，LSM值和GP73水平也在升高，由此可見，LSM值和GP73水平與肝部疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

4 結(jié)論

血清GP73水平、LSM值與肝硬化或肝纖維化患者疾病嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，可以作為臨床上預(yù)測(cè)肝硬化或肝纖維化損傷的新型方式，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究樣本量較少，結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。