1例法洛四聯(lián)癥合并先天性左側(cè)膈疝患兒的外科治療與護(hù)理

甘玲麗 吳麗花 王康娃

【摘要】目的 探究兒童復(fù)雜先心病合并先天性膈疝的護(hù)理策略。方法 選擇我院2019年5月6日收治的1名法洛四聯(lián)癥及先天性左側(cè)膈疝的兒童為研究對象，通過對患兒術(shù)前護(hù)理及術(shù)后呼吸道管理、循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理、引流管的護(hù)理、保持正確體位、飲食管理及心理護(hù)理，促使其順利出院。結(jié)果 手術(shù)當(dāng)日拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室到普通病房，術(shù)后第四天，患兒下床活動，復(fù)查血氣分析結(jié)果正常，術(shù)后第12天康復(fù)出院。結(jié)論 復(fù)雜先心病合并先天性膈疝術(shù)后患兒具有針對性的護(hù)理干預(yù)，能有效提高治療效果，值得在臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】法洛四聯(lián)癥;先天性膈疝;護(hù)理對策

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.6..02

1 臨床資料

患兒男性，7歲，體重18kg，身高125 cm，因“發(fā)現(xiàn)口唇、甲床發(fā)紺6年余”就診。查體：口唇、甲床發(fā)紺，胸骨左緣3～4肋間聞及3/6級收縮期粗糙樣雜音，四肢末端查及杵壯指（趾）;血氣分析提示：pCO2：36.40 mmHg，pO2：49.00 mmHg，cTHb：18.60 g/L，sO2：81.70%;術(shù)前心臟彩超提示：心臟右移位，法洛四聯(lián)癥，三尖瓣少量反流;術(shù)前胸部CT提示：左側(cè)胸腔混合密度影，考慮為膈疝，其為腸管及腸系膜結(jié)構(gòu);心導(dǎo)管造影提示：右室流出道中-重度狹窄，主肺動脈直徑約18 mm，右肺動脈約13 mm，左肺動脈約11 mm;膈肌處降主動脈約11 mm;左側(cè)胸腔內(nèi)從肺尖至膈水平見大量含氣的結(jié)腸影，左肺動脈分支受疝入胸腔的腸管壓迫，心臟受壓向右側(cè)推擠;余各項術(shù)前檢查未查及明顯異常。

2 外科治療與圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 ?術(shù)前護(hù)理

指導(dǎo)患兒多飲水，防止血液過于濃縮，吸氧2 L/分鐘，每次2小時，3次/日，同時做好監(jiān)測吸氧的時間及效果。適當(dāng)限制患兒活動，避免劇烈活動，以免發(fā)生缺氧發(fā)作。密切觀察患兒腹部情況及消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷患兒有無腸梗阻。

2.2 ?手術(shù)方法

胸部正中開胸建立體外循環(huán)，淺低溫，經(jīng)右房切口暴露并修補室間隔缺損，經(jīng)右室流出道切口疏通右室流出道并用心包補片擴(kuò)大右室流出道;患兒手術(shù)過程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并2 mm卵圓孔未閉，予以縫閉。

2.3 ?術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸道的管理

患兒術(shù)后常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，使用SIMV模式，參數(shù)設(shè)置為：VT：180 mL，f：20次/分，F(xiàn)iO2：60%，PEEP：2cmH2O，吸/呼比1：2。使用呼吸機期間，保持氣道通暢，根據(jù)患兒痰液情況決定吸痰頻率，防止痰液堵塞氣道。吸痰時，由醫(yī)生、護(hù)士雙人配合，醫(yī)生往氣管導(dǎo)管內(nèi)注入2～3 mL滅菌注射用水，用簡易呼吸氣囊進(jìn)行膨肺，使肺內(nèi)痰液稀釋、松動，護(hù)士易于吸出痰液。吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后觀察患兒面色、血氧飽和度，防止擠壓簡易呼吸氣囊用力過大導(dǎo)致氣胸，吸痰前后聽診肺部痰鳴音。待患兒循環(huán)穩(wěn)定，清醒后，四肢肌力恢復(fù)，每30分鐘減少4次呼吸機呼吸頻率，減少至10次/分鐘，脫機觀察30分鐘，查血氣分析結(jié)果滿意，給予拔除氣管導(dǎo)管，改用面罩吸氧4 L/min，并仔細(xì)觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、口唇以及胸廓等體征的變化。拔管后1小時復(fù)查血氣分析結(jié)果滿意，改用鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，定時給予霧化吸入，拍背，指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，必要時予吸痰，防止痰液堵塞氣道。

2.3.2 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

由于TOF術(shù)后易發(fā)生低心排綜合征、心臟壓塞等并發(fā)癥，所以術(shù)后維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定相當(dāng)重要。

2.3.3 引流管的護(hù)理

患兒術(shù)后引流管包括心包、縱隔引流管、胃管、尿管。術(shù)后保持引流管通暢，定時擠壓負(fù)壓腔，保證有足夠的負(fù)壓利于引流，防止心臟壓塞、胸腔積液。密切觀察心包、縱隔引流液的顏色、量、溫度，當(dāng)顏色鮮紅，溫度高，濃稠，大于4 ml/（kg.h）持續(xù)3小時后或引流液突然中止等情況時，及時報告醫(yī)生并做好二次開胸的準(zhǔn)備。留置胃管期間，進(jìn)行胃腸減壓，保持胃管通暢，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，以及減輕胃腸道內(nèi)積氣對肺的壓迫。同時觀察胃液的顏色、量、性質(zhì)，如有咖啡色或血性的液體引出，應(yīng)考慮是否發(fā)生疝嵌頓而引起胃腸壞死或應(yīng)激性潰瘍。

2.3.4 保持正確體位

術(shù)后使用呼吸機輔助通氣時，采取頭偏高臥位，床頭抬高30°，有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。撤除呼吸機后取半坐臥位，借助重力作用的影響使膈肌和腹部臟器位置向下，從而緩解了對胸腔臟器的壓迫。采取正確的體位對傷口愈合以及呼吸功能改善都有著十分積極的作用，護(hù)理中將患兒的床頭抬高30°～40°。

3 結(jié) 果

患兒于2019年5月15日在全麻體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥+卵圓孔閉合術(shù)。手術(shù)時間為3小時57分鐘，體外循環(huán)為100分鐘，術(shù)畢返回心外科監(jiān)護(hù)室，術(shù)日當(dāng)晚給予拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后第12天順利康復(fù)出院。

4 結(jié) 論

復(fù)雜心臟病合并先天性膈疝，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康，手術(shù)是臨床治療的主要方式，該類手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，護(hù)理難度高，護(hù)理的質(zhì)量直接影響患兒的術(shù)后康復(fù)，所以在護(hù)理此類病人時，要求護(hù)士全面了解患兒情況，綜合分析病情，制定合理的護(hù)理計劃，針對不同個體的情況，采取個性化的護(hù)理技巧，加強對并發(fā)癥的觀察，確保術(shù)后安全。

參考文獻(xiàn)

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