新制度經(jīng)濟學視角下“藥品零差率”政策的市場回應及應對措施

蔡鑫宇

首都經(jīng)濟貿(mào)易大學勞動經(jīng)濟學院，北京，100070

“藥品零差率”政策是指患者在醫(yī)療機構(gòu)購買的藥品(除中藥飲片外)，其售價必須與招標采購的進價相等[1]。至2017年底，全國所有公立醫(yī)院均實現(xiàn)藥品“零差率”。對于“藥品零差率”政策的涵蓋范圍，有些省市直接將國家基本藥物目錄納入“零差率”藥物目錄；有些省市在國家基本藥物目錄基礎上根據(jù)當?shù)厍闆r對“零差率”藥物目錄進行了調(diào)整，造成有些“零差率”藥品基本醫(yī)療保險無法報銷[2]。本文以基本藥物作為研究對象，依據(jù)新制度經(jīng)濟學中的合約理論和租值理論對“藥品零差率”政策下所產(chǎn)生的各種市場回應進行經(jīng)濟學解釋，探討各種市場回應行為的有效對策，使“藥品零差率”政策真正發(fā)揮作用，推動“看病貴”問題的解決，為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供重要的參考和依據(jù)。

1 理論依據(jù)

從合約理論的角度思考雇主與雇員的關(guān)系，可以看出二者不僅僅是雇傭關(guān)系，更主要的是二者間基于權(quán)利和義務的合約關(guān)系。針對這種合約關(guān)系有兩種不同的觀點：其一是認為這是一種由雇主經(jīng)營企業(yè)按勞分配付工資給雇員的關(guān)系；另一種則認為是雇員主導企業(yè)運營而通過租賃費的形式給予雇主分紅的關(guān)系[3]。本文采取后者的觀點，把醫(yī)療機構(gòu)看作雇主，而把醫(yī)生作為雇員。在醫(yī)療服務供給中，居于主導地位的醫(yī)生基本決定了整個醫(yī)療服務過程中醫(yī)藥費用的高低，醫(yī)生的醫(yī)療行為直接決定用什么治療方案、用何種藥品治療。醫(yī)生先從醫(yī)療過程中獲得全部的收入，然后醫(yī)生的合約租賃機構(gòu)——醫(yī)療機構(gòu)再根據(jù)合約獲得“租賃費”[4]。由此可見，醫(yī)生這個醫(yī)療服務供給方，以醫(yī)療機構(gòu)作為行醫(yī)場所，而醫(yī)療機構(gòu)收取租金收入。實行“藥品零差率”之后，雖然藥品在醫(yī)療機構(gòu)銷售，但醫(yī)療機構(gòu)無法因為銷售藥品而獲得利潤，相應的醫(yī)生也無法得到藥品銷售報酬[5]。

租值是指通過某種特定資源獲得的收入與轉(zhuǎn)移收入的差值(Robinson J，1933)，資源賺取租值與否，并不影響它是否留在現(xiàn)有用途上[6]。根據(jù)該理論，公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在行醫(yī)過程中存在大量租值,醫(yī)生收入的變化形成租值[7]，醫(yī)生的租值為自身的收益與損失之間的差值。在“藥品零差率”政策的影響下，醫(yī)生的收入降低，形成租值損失，通常醫(yī)生這類人力資源并不會因此而改行，而是通過執(zhí)業(yè)行為的改變，增加租值補償。

實行藥品零差率政策后，杜絕了以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，切斷了藥商-醫(yī)療機構(gòu)-醫(yī)生之間的利益鏈條，但藥商為了獲得壟斷收益，會開展尋租活動，利用醫(yī)生使用尋租廠商的藥品獲得相應的租金收入，且租金越高，醫(yī)藥廠商獲得的壟斷收益也越高。然而，高租金往往代表著高交易費用，最終表現(xiàn)為藥品價格高，損害患者的利益，醫(yī)生-醫(yī)療機構(gòu)-藥商這三方的利益緊緊地綁在一起，形成利益集團。

2 藥品供求與租值補償?shù)慕?jīng)濟學分析

2.1 醫(yī)療服務中的藥品供求關(guān)系

在醫(yī)生與藥商間形成利益鏈的背景下，醫(yī)生為患者提供的藥品就帶有了壟斷性質(zhì)，形成帶有壟斷性質(zhì)的非完全競爭的市場[8]，其中藥品的供需曲線如圖1所示。醫(yī)療服務中藥品的需求曲線D是一條斜率為負的向右下傾斜的直線，醫(yī)藥廠商要使自身利益達到最大化，就需要通過控制藥品的供給量來控制自身的邊際收益MR，使之與邊際成本MC相等，交于E點，藥品供給量為Q1，在需求曲線的下方，供給遠遠小于需求，此時，由需求曲線得知患者對藥品的需求價格為P1，P1為允許藥品加成下的藥品銷售價格，如果按照市場定價，藥品的定價會與需求價格相等，即藥品供給價格P1。通常情況下，政府為民生考慮，不會讓基本藥物價格過高，會控制其價格，將價格定在一個較低的水平P3，從而滿足更多患者的需求。而藥品廠商則更希望將藥品供給控制在F點，市場需求控制在C點，需求量為Q3。在這一過程中，矩形AGP3P1的面積為政府控制藥品價格狀態(tài)下藥商所損失的收益，三角形HCF的面積為邊際成本以下的藥商的利潤損失。假定醫(yī)生的租值和藥商利潤的比例是穩(wěn)定并且保持不變的，根據(jù)合約理論，在利益集團背景下，醫(yī)生的租值損失可用藥商的利潤損失代表，醫(yī)生損失的租值總量為矩形AGP3P1與三角形HCF的面積之和。

圖1 醫(yī)療服務中藥物供求示意

2.2 藥品供應中的尋租行為

醫(yī)生利用信息的不對稱性，可以直接決定采用何種治療方案、使用什么藥物及用多少，這便形成了醫(yī)生與藥商之間的尋租活動[9]，醫(yī)生設租，藥商展開尋租，使用尋租藥商的藥物，而放棄一些性價比高的、未參與尋租的藥物，用這一途徑彌補零差率政策所帶來的租值損失。藥商的這一尋租行為加大了交易費用，為了不影響藥商的利潤率，往往將這一交易費用計入成本增加，導致藥價上升[10]，最終轉(zhuǎn)嫁給消費者，損害患者的利益，減少了患者由于政府價格管控而使租值轉(zhuǎn)移得到的額外收益，甚至可能逆轉(zhuǎn)為額外損失。尋租的出現(xiàn)，增加了交易費用，降低了社會凈效用。在“藥品零差率”政策未實施時，藥品銷售的分紅是租值損失的補償途徑之一；在政策實施后，這一補償消失，為了不減少自己的收入，尋租的概率會大大增加。

2.3 “藥品零差率”政策下的租值補償

在“藥品零差率”政策下，尋租成本、藥商中的生產(chǎn)商毛利和銷售商生產(chǎn)成本就構(gòu)成了藥品總成本，這其中，隨規(guī)模變動的邊際成本來自藥商的生產(chǎn)成本。從微觀角度分析，單個醫(yī)生對藥品的使用量在該藥品全部銷售的銷量中占的比重極小，造成的邊際成本的變化基本可以忽略不計，單個醫(yī)生所銷售藥品的邊際成本曲線是一條水平的直線，即邊際成本基本不變，如圖2所示。政府對基本藥物的管控價格為P3，E點是藥物的供需平衡點，此時藥物需求量為Q3，但供方為了獲得最大利益，即MR=MC，將供給量控制在Q1，市場的平衡價格則為P1。在零差率政策下，為了將供給量控制在Q1，藥商對醫(yī)生展開尋租活動，保證其獲得壟斷收益，矩形AGP3P1的面積就是藥商經(jīng)尋租獲得的壟斷收益。壟斷收益的一部分，又以尋租活動的方式，轉(zhuǎn)化為交易費用，使醫(yī)生獲得額外收入，以補償醫(yī)生的租值損失，但對于患者來說，藥物費用則會上升，具體的外在表現(xiàn)是醫(yī)生使用較多的相對高價藥物，即矩形AGP3P1的面積增大，則尋租成本也會隨之增加，銷售高價的藥物可以使醫(yī)生獲得更多的收入，更多地彌補因政府管控和藥物零差率政策造成的租值損失。醫(yī)生將得到患者的部分利益，但社會的整體效用將降低，消費者和生產(chǎn)者的剩余和比完全競爭均衡狀態(tài)下小得多。

圖2 醫(yī)生視角下的藥物供求示意

在“藥品零差率”政策下，為將藥價穩(wěn)定在市場均衡點左右，保證藥物供給，實現(xiàn)社會效用的最大化，政府采取強制性措施對基本藥物實行統(tǒng)一招標采購，滿足市場需要的藥物供應量和醫(yī)療服務量，即在滿足供給醫(yī)療服務需求的同時，使消費者和生產(chǎn)者剩余之和達到最大化，政府會以高于P3的價格P2實行招標采購，即P2為“零差率”藥品的價格，B點是患者的需求，Q2是需求量。矩形BFP3P2的面積以交易費用的形式成為醫(yī)生獲得的租值補償。

3 “藥品零差率”政策下市場回應的經(jīng)濟學分析

醫(yī)療服務過程具有嚴重的信息不對稱性，在就醫(yī)時，患者基本不按照理性去選擇藥物，而是根據(jù)醫(yī)囑用藥，不管醫(yī)生開出什么樣的“大處方”，藥物的價格有多高，只要在可承受的范圍內(nèi)，患者需求都不會因此而改變，某些缺乏良好醫(yī)德約束的醫(yī)生便會誘導需求和使用高價藥物以增加租值補償。

3.1 醫(yī)生誘導患者需求

醫(yī)生在提供醫(yī)療服務過程中會對原有制度下的租值補償和藥品零差率政策下的租值補償作對比，即圖1中矩形AGP3P1與三角形HCF的面積之和與圖2中矩形BFP3P2面積大小進行比較。若前者面積大于后者面積，那么醫(yī)生會誘導患者擴大藥物需求，增加自己的額外收入以補償自己損失的租值。如圖3所示，在醫(yī)生誘導需求下，需求曲線中D會右移至D1，政府價格管制下的醫(yī)生獲得的額外收入補償擴大為矩形CEP3P2面積，直至達到新的租值損失與租值補償?shù)钠胶狻?/p>

圖3 醫(yī)生誘導需求下的藥物供求示意

3.2 處方傾向高價藥品

為了擴大租值補償(矩形BFP3P2的面積)，使其不小于圖1中矩形AGP3P1與三角形HCF面積之和，另一種方法是提高P2，在藥物零差率的環(huán)境下，盡管P2是政府統(tǒng)一招標采購價格，但是藥物的可替代性非常強，醫(yī)生可以選擇同類藥物中價格相對較高的藥物，以提高P2，擴大矩形CEP2P3的面積，盡可能彌補自己的租值損失。且矩形CEP2P3本身有自我擴大的傾向，它除了彌補上述由于政府價格管控和藥物零差率政策導致的租值損失外，還能增加醫(yī)生的收入，因此醫(yī)生會盡可能地誘導擴大藥品需求，來謀求更多的尋租收入。理論上，醫(yī)生可以將藥物的需求量誘導至邊際成本等于邊際收益的平衡點對應的藥物數(shù)量，這就會造成大量不必要的藥物資源浪費和高額的藥費負擔。

作為“經(jīng)濟人”的醫(yī)生還可以選擇政策限制外的替代藥物，即選擇那些有允許加成的藥物，補償自己的租值損失，但這些藥物價格一般都比較高，甚至有些藥物不在基本醫(yī)療保險藥物目錄內(nèi)，醫(yī)保無法報銷，這一行為使得“藥品零差率”政策的實施效果大打折扣，進一步損害了患者的利益。

3.3 “零差率”藥物短缺

醫(yī)生的另一種“經(jīng)濟選擇”是在原有藥物的基礎上降低其成本曲線，壓縮藥商的獲利空間，如圖4所示。通過醫(yī)生向醫(yī)院反映、醫(yī)院與藥商談判的溝通渠道，迫使藥商讓利，藥物的邊際成本曲線由MC向下移動到MC1，使醫(yī)生的租值補償擴大至CEP4P2的面積，以提高租值補償。

圖4 基本藥物廠商壓縮成本下的租值補償示意

為了彌補藥品租值的耗散，醫(yī)生會持續(xù)縮小藥商的獲利空間，謀求自身的利益最大化。當這種現(xiàn)象達到閾值，由于藥物生產(chǎn)成本的限制，藥商感覺無利可圖的時候，就會造成減少該藥物的供應量，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)其他藥物，直至該藥物退出市場。

從藥商的視角分析零差率政策下的藥物的供求曲線，如圖5所示，整個市場的需求曲線為向下傾斜的一條直線D。由于政府對基本藥物價格的管控，基本藥物生產(chǎn)商的邊際收益曲線固定為一條水平的直線[11]，即MR=P3。由圖可知，如果P3定價較低，那么的邊際收益將比均衡價格低，此時A點是患者對藥物需求點，Q1為需求量。生產(chǎn)商的效用最大化在B點，對應的供給量為Q2，Q1Q2之間的差值即為基本藥物供應量短缺的數(shù)量。此外，醫(yī)生對藥物租值補償需求的擴大，會縮小藥商的獲利空間。為了讓本廠的藥物在同類藥物競爭中處于優(yōu)勢地位，只能通過增加交易費用，去進行尋租活動，從而間接提高邊際成本，降低實際均衡狀態(tài)的供應程度。此時，邊際成本曲線會上移至MC1，藥商的效用最大化在C點，基本藥物短缺擴大至Q1Q3之間的差值，且這一過程具有正反饋機制，藥物供應數(shù)量的降低，則會降低醫(yī)生通過尋租活動獲取的租金收益，能彌補的租值補償就越少，醫(yī)生就會通過醫(yī)院迫使藥商進一步讓利，從而引起藥物供應量的進一步縮小，直至退出市場，形成惡性循環(huán)[12]。這一行為進一步使得“藥品零差率”政策的實施范圍大打折扣，造成的社會效益的凈損失。

圖5 藥品廠商視角的藥物供求示意

4 對策

在“藥品零差率”政策下，醫(yī)生利用自身信息優(yōu)勢誘導患者需求，使用高價藥物，使得自身利益受“藥品零差率”政策的影響最小，從而引發(fā)了基本藥物短缺的市場回應。為了達到“零差率”預期的政策目標，利用政策強制處罰醫(yī)生誘導需求和使用高價藥品在現(xiàn)實生活中很難實現(xiàn)[13]，因為“誘導需求”和“高價藥物”是很難量化，是很難界定的。因此必須發(fā)揮市場的功能，利用市場自發(fā)調(diào)節(jié)，通過改變基本藥物市場的供求關(guān)系，打造合理的租值分配策略，優(yōu)化資源配置，降低社會效用的損失，從而避免引發(fā)后續(xù)衍生的社會成本，使“零差率”政策發(fā)揮真正的作用，解決百姓“看病難”問題。

4.1 宣傳和推廣《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》

為抑制醫(yī)生誘導需求行為，應該宣傳和推廣《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》和《國家臨床路徑》。

從患者角度出發(fā)，患者根據(jù)自己的身體特征和所患疾病在《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》中尋找自己所患疾病所在的病組，對應采用何種藥物、藥物的用量進行自我評估，減少醫(yī)生與患者之間的信息不對稱，使患者更容易獲得性價比更高、效果更好的醫(yī)療服務和藥物信息[14]。

從醫(yī)生的角度出發(fā)，《國家臨床路徑》可以指導和規(guī)范醫(yī)生的行醫(yī)過程。

醫(yī)?；艘部梢砸罁?jù)上述文件制定醫(yī)生用藥規(guī)范(包括用藥種類和藥物用量)和按照標準執(zhí)行情況進行醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為評估，增強醫(yī)生的自我規(guī)范的內(nèi)驅(qū)力，進而實現(xiàn)降低藥物交易費用。加強對藥物使用的管控，增加醫(yī)生過度追求自身利益的或有成本，抑制不合理診療和“大處方”[15]。以專業(yè)約束和市場成本機制形成“組合拳”，保障基本藥物在“零差率”下的供應。

推廣臨床應用指南和處方集會增加醫(yī)患間的信息對稱性，從需求側(cè)的角度杜絕誘導需求和高價藥的過度使用，但這對醫(yī)生來說會增加誘導需求的量越大則或有成本越大，表現(xiàn)為藥物供給的邊際成本曲線向上傾斜或移動，傾斜程度會隨著信息對稱程度的升高而增大。如圖6所示，患者的需求曲線在醫(yī)生的誘導下由D移動至D1，在臨床應用指南和處方集規(guī)制下，邊際成本曲線將由MC移至MC1。此時，矩形BFP3P2的面積比梯形CEP3P2的面積大，即與不誘導需求條件下的供方獲益相比，誘導需求后的供方獲益減少，而醫(yī)生會放棄誘導需求，基本藥物需求量維持在Q2。在“零差率”政策下，醫(yī)生提供藥品服務的租值補償穩(wěn)定為矩形BFP3P2的面積，醫(yī)生就沒有動機去設租尋求藥物租金收益，更不會因為藥商的尋租行為而增加交易費用。這是一種從租值的成因角度降低醫(yī)生提供藥品服務的原始租值的方式，是在市場供求變化下自發(fā)形成的，醫(yī)生同樣無法干預，進一步設租是無利可圖的，因此在“零差率”政策下，醫(yī)生并不會因租值損失而衍生出進一步的尋租行為。

圖6 臨床應用指南和處方集規(guī)制下的藥品供求示意

4.2 建立處方外配制度，鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與競爭

在條件成熟地區(qū)大力推廣醫(yī)療機構(gòu)處方自由外配制度，擴大醫(yī)保定點零售藥店的規(guī)模，支持、鼓勵和引導零售藥店、民辦醫(yī)院參與基本藥物銷售競爭，通過市場競爭促進藥物租值合理分配。藥物處方外配銷售可以有效控制“以藥養(yǎng)醫(yī)”，減少處方對醫(yī)生的直接經(jīng)濟刺激，抑制高價藥物的不合理使用。此外，民營醫(yī)療機構(gòu)也可以利用政策扶持、工作效率和服務態(tài)度等方面的優(yōu)勢，在市場競爭中站穩(wěn)腳步。藥物銷售渠道增多，可以保證基本藥物的供給量。

在處方外配制度下，民營醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店參與基本藥物銷售，形成新的基本藥物自由競爭市場，原本帶有壟斷性質(zhì)的基本藥物需求將逐漸減少，且高價藥物的需求減少較為明顯，表現(xiàn)為藥物需求曲線斜率降低，趨向平坦[16]，如圖7所示，壟斷條件下需求曲線D1變?yōu)樽杂筛偁幨袌龅男枨笄€D。市場自由競爭下，藥商利潤最大化的供給量仍是Q1，在Q1供給量下的供需平衡點A點下移至B點，即均衡價格降低。只要形成有效的市場競爭，對應的均衡價格即B對應的價格甚至可能會低于政府的管控價格P2。醫(yī)生的誘導需求依存于醫(yī)患間特殊的委托代理關(guān)系，只要存在醫(yī)患信息不對稱，患者的需求量依然能被誘導至Q2，在政府采購價格P2下，均衡點移至C點。此時，三角形BCG的面積作為資源浪費而損失，但比原本壟斷條件下三角形ABF的面積要小，資源浪費減少。矩形CHP3P2的面積小于矩形AIP3P1的面積，即市場競爭下醫(yī)生的租值補償小于原有壟斷條件下的租值補償。換句話說，由于處方外配和民營醫(yī)療機構(gòu)加入市場競爭，競爭壓力增大，資源浪費會更少，進一步降低流通的交易費用，也降低藥物本身的市場租值，但租值補償能力會被壓縮。上述租值變化是市場自發(fā)調(diào)節(jié)的結(jié)果，屬于市場調(diào)節(jié)機制，醫(yī)生無法干預，設租也沒有意義?！傲悴盥省闭呦?，建立處方外配制度和鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與競爭的配套措施，使藥商尋租無法獲得壟斷利潤，便會放棄尋租，降低藥物的交易費用，表現(xiàn)為低價藥物的處方傾向和患者醫(yī)療總費用的下降。

圖7 市場自由競爭下的藥品供求示意