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    九例色素減退性蕈樣肉芽腫臨床及病理分析

    2020-06-05 06:54:04喬剛雷杰豪許愛娥
    中華皮膚科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:白癜風(fēng)表皮色素

    喬剛 雷杰豪 許愛娥

    杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科310009

    通信作者:許愛娥,Email:xuaiehz@msn.com

    蕈樣肉芽腫(MF)是一種發(fā)生于皮膚的低度惡性T細(xì)胞淋巴瘤,臨床上分為多種亞型,色素減退性MF(hypopigmented MF,HMF)是MF中比較少見的亞型[1],皮損表現(xiàn)為色素減退斑點(diǎn)或者斑片,常分布于軀干和四肢近端等非曝光部位,易被誤診為白癜風(fēng)、白色糠疹、炎癥后色素減退、麻風(fēng)等[2]。我們回顧性分析9 例HMF 患者的臨床資料,總結(jié)該病的臨床、病理表現(xiàn)、治療、預(yù)后及隨訪情況。

    一、一般資料

    回顧性分析杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科2014年5月至2018年4月確診的9例HMF患者臨床和病理資料。男7例,女2例,年齡6 ~29歲,平均12.4歲。病程最短6個月,最長3年,平均20.7個月。所有患者均處于T2N0M0/ⅠB期。

    二、臨床資料

    皮損位于軀干1例,軀干和四肢3例,同時(shí)累及軀干、四肢、頸部5 例。皮疹自出現(xiàn)到泛發(fā)至軀干四肢需2 ~20 個月,平均10.5個月。所有皮損均表現(xiàn)為色素減退斑,邊界不清,形狀欠規(guī)則,部分色素減退斑融合,2例色素減退斑上伴有鱗屑,皮損均無萎縮,未見浸潤性紅斑、丘疹,無明顯自覺癥狀,見圖1。3例首診時(shí)考慮HMF,余6例確診前疑診為白癜風(fēng)(5例次)或白色糠疹(2例次),疑診患者從初診到確診平均需7 個月(2 ~19 個月),疑診為白癜風(fēng)的患者經(jīng)外用0.03%他克莫司、吡美莫司、他卡西醇治療皮損未見好轉(zhuǎn)。

    三、實(shí)驗(yàn)室檢查

    所有患者血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、淋巴細(xì)胞亞群及免疫功能檢查均未見異常。

    四、輔助檢查

    Wood 燈下色素減退斑呈灰白色,熒光弱。皮膚鏡下9 例患者皮損處均可見白色鱗屑,其中5例血管模式呈精子樣、點(diǎn)狀或短線狀,見圖1。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)檢查示,色素減退斑均表現(xiàn)為基底層色素輕度減退,未見明顯色素缺失,表皮及真表皮交界處可見高折光異形細(xì)胞,1例患者見少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成的囊泡樣結(jié)構(gòu)。

    五、病理學(xué)檢查

    圖1 1例色素減退性蕈樣肉芽腫患者皮損臨床及皮膚鏡(×20)下表現(xiàn) 1A、1B:治療前背部散在多發(fā)色素減退性斑點(diǎn)、斑片,皮膚鏡下可見皮損處色素減退斑,有白色鱗屑及點(diǎn)狀、線狀和精子樣血管(紅圈);1C、1D:治療后皮損完全消退,恢復(fù)正常膚色,皮膚鏡下無特殊改變;1E、1F:復(fù)發(fā)時(shí)背部散在多發(fā)色素減退斑,皮膚鏡下可見輕度色素減退,白色鱗屑及一致性分布的短棒狀、點(diǎn)狀及精子樣血管(紅圈);1G、1H:再次治療后皮損恢復(fù)至正常膚色,皮膚鏡下可見毛囊周圍色素沉著,未見色素減退及血管結(jié)構(gòu)

    所有患者組織病理均表現(xiàn)為皮損表皮內(nèi)數(shù)量不等的單個核細(xì)胞移入,真皮中淺層可見部分淋巴細(xì)胞異形,核大、濃染;3例可見部分細(xì)胞聚集成Pautrier微膿腫。9例患者免疫組化染色顯示,細(xì)胞表型均符合T 細(xì)胞表型,即CD3+/CD45RO+、CD20-/CD79α-、CD8+,6例CD4+。3例患者經(jīng)治療達(dá)到臨床痊愈后再次行病理檢查,表皮大致正常,偶見單個核細(xì)胞移入,真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤,未見異形淋巴細(xì)胞,符合HMF治愈期病理改變。2例痊愈2年后復(fù)發(fā),再次行病理檢查,符合HMF改變,免疫組化染色顯示細(xì)胞表型與初次發(fā)病時(shí)一致,見圖2。

    六、治療及隨訪

    所有患者均采用窄譜中波紫外線(NB?UVB)治療,每3 天1次,起始照射劑量為0.4 J/cm2,至皮損完全消退后停止治療,累積治療25 ~43 次(中位次數(shù)為32),累積治療劑量為14.95 ~60.10(中位數(shù)為47.47)J/cm2。經(jīng)3 ~6個月治療,所有患者均達(dá)到臨床治愈,皮損恢復(fù)至正常膚色。9例患者平均隨訪23.8個月,7例未復(fù)發(fā),2例分別于隨訪21和26個月后復(fù)發(fā),再次行NB?UVB治療,皮損全部消退,見圖1。

    七、討論

    與傳統(tǒng)MF相比,HMF發(fā)病及患者首診年齡均較小,是兒童MF報(bào)道最多的亞型。Castano等[3]報(bào)道50例HMF患者首診年齡平均為13.6(4 ~20)歲,遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)MF 的首診年齡55 ~60歲,男女比例為1.2∶1。本研究中患者首診平均年齡為12.4 歲,低于國外報(bào)道水平,男女比例與Castano 報(bào)道差別較大,可能與病例數(shù)少及病例主體為兒童有關(guān)。

    HMF 臨床罕見,確診前易被誤診。本研究中除3 例首診考慮HMF 外,余6 例被疑診為白癜風(fēng)5 例次、白色糠疹2 例次。HMF與白癜風(fēng)鑒別一直是臨床難點(diǎn)[4],兩者臨床表現(xiàn)存在差異,HMF皮損表現(xiàn)為色素減退斑片,好發(fā)于軀干、四肢,邊界不清,形狀欠規(guī)則,部分色素減退斑融合,可伴有鱗屑,既往有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者色素減退斑上可見浸潤性紅丘疹或斑片[5];白癜風(fēng)皮損常為色素脫失斑,瓷白色,邊界清,邊緣色素沉著,皮損可累及全身及毛發(fā),出現(xiàn)毛發(fā)變白[6]。同時(shí)兩者在Wood燈、皮膚鏡和RCM下特征也有顯著區(qū)別:Wood 燈下HMF 皮損呈灰白色,熒光弱,白癜風(fēng)皮損表現(xiàn)為乳白色,強(qiáng)熒光;皮膚鏡下HMF 皮損區(qū)可見白色鱗屑和特征性精子樣及非典型精子樣血管,白癜風(fēng)皮損區(qū)域可見毛囊周圍色素殘留,皮損周圍色素加深,部分可見毛細(xì)血管擴(kuò)張及白色毛發(fā)[7];RCM下HMF皮損表現(xiàn)為表皮各層及真表皮交界處較多高折光細(xì)胞,部分病例可見少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成的囊泡樣結(jié)構(gòu),基底層色素環(huán)折光減弱,色素環(huán)外較多高折光細(xì)胞分布[8],白癜風(fēng)皮損特征性表現(xiàn)為真表皮交界處色素環(huán)失去完整性或者完全缺失[9]。組織病理也可為兩者鑒別提供依據(jù),El?Darouti等[10]研究發(fā)現(xiàn),HMF皮損表皮浸潤明顯,基底細(xì)胞空泡樣變性,部分色素缺失,可見殘留黑素細(xì)胞,真皮乳頭內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤及真皮纖維化變性;白癜風(fēng)皮損多見基底膜灶性增厚,黑素小體及黑素細(xì)胞完全缺失,真皮乳頭淋巴細(xì)胞缺失或者稀疏。

    圖2 1 例色素減退性蕈樣肉芽腫患者不同病期組織病理及免疫組化表現(xiàn) 初診時(shí)皮損表皮內(nèi)見較多灶性淋巴細(xì)胞移入,部分形成Pautrier微膿瘍結(jié)構(gòu),真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤;免疫組化示CD4、CD8均陽性,以CD8+T細(xì)胞浸潤為主;痊愈時(shí)皮損表皮大致正常,偶可見單個核細(xì)胞移入,真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤,免疫組化示CD4、CD8均陽性。復(fù)發(fā)時(shí)皮損組織病理檢查示表皮內(nèi)較多灶性淋巴細(xì)胞移入,部分形成Pautrier微膿瘍結(jié)構(gòu),真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤;免疫組化結(jié)果與初診時(shí)類似

    病理上,HMF皮損符合典型的MF表現(xiàn),為異形淋巴細(xì)胞親表皮表現(xiàn),并可形成典型的Pautrier微膿瘍。HMF細(xì)胞表型符合T細(xì)胞表型,但與經(jīng)典MF以CD4+T細(xì)胞浸潤為主不同,HMF患者多以CD8+T細(xì)胞浸潤為主。Rodney等[11]報(bào)道12例HMF患者中CD8+T細(xì)胞優(yōu)勢浸潤7例,CD4+T細(xì)胞優(yōu)勢浸潤3 例,2 例CD4+T、CD8+T 細(xì)胞均優(yōu)勢浸潤。本研究中3例僅CD8陽性,6例CD8、CD4均陽性。3例在色素減退性皮損完全恢復(fù)后,原色素減退皮損處行病理檢查,結(jié)果符合HMF 治愈期病理改變;2 例隨訪21 及26 個月后復(fù)發(fā),再次行病理檢查符合HMF病理表現(xiàn),免疫組化染色細(xì)胞表型與之前一致,表明HMF患者異形淋巴細(xì)胞親表皮現(xiàn)象與皮膚色素減退斑密切相關(guān),與Rodney 等[11]的研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為,HMF 患者經(jīng)治療后色素減退斑完全恢復(fù)可作為治療終點(diǎn)判定,新的色素減退斑出現(xiàn)提示疾病進(jìn)展或者復(fù)發(fā),但需要更大樣本量的觀察研究進(jìn)一步證明。

    早期HMF患者采用NB?UVB為主的治療方法安全且有效[5]。本研究中9 例均采用NB?UVB 治療,經(jīng)不同療程N(yùn)B?UVB治療后均達(dá)到臨床治愈,且無光敏、嚴(yán)重紅斑及水皰等不良反應(yīng)。Kanokrungsee等[12]報(bào)道11例HMF經(jīng)NB?UVB治療均有效,達(dá)臨床痊愈7例,其中3例在隨訪中復(fù)發(fā),病情緩解時(shí)間平均10個月,重新行NB?UVB治療再次達(dá)臨床痊愈;Wongpraparut 等[13]報(bào)道6 例HMF 經(jīng)NB?UVB 治療均有效,3 例達(dá)臨床痊愈,隨訪中均復(fù)發(fā),病情緩解時(shí)間平均5.3個月。我們隨訪發(fā)現(xiàn),2例在痊愈后21、26個月復(fù)發(fā),重新進(jìn)行NB?UVB治療,皮損痊愈。HMF進(jìn)展緩慢,預(yù)后良好,但Amorim等[14]報(bào)道中1 例HMF 患者采用補(bǔ)骨脂素長波紫外線治療,雖然大部分皮損治療后好轉(zhuǎn),但在隨訪2年時(shí)病情由ⅠA期進(jìn)展至ⅡB期,因淋巴瘤骨髓浸潤引起全血細(xì)胞減少,最終并發(fā)感染導(dǎo)致死亡,因此所有患者均需長期隨訪,當(dāng)皮損復(fù)發(fā)時(shí),仍需治療。本文病例隨訪時(shí)間較短,有待繼續(xù)隨訪。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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