陰式聯(lián)合腹腔鏡Y 網(wǎng)陰道骶骨固定術(shù)應(yīng)用體會

翟繼芳，曹磊

（山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 婦科，山西 大同 037003）

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病是包括一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙導(dǎo)致的位置和功能異常的一組疾病。大約11.1%的患者在一生中接受過POP 和尿失禁的手術(shù)治療，然而大約29.2%的患者在術(shù)后5 年內(nèi)因復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)[1]。網(wǎng)片在治療POP 手術(shù)中因其較高的治愈率而被廣泛的應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)就本院行陰式聯(lián)合腹腔鏡Y 網(wǎng)陰道骶骨固定術(shù)的8 例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料?，F(xiàn)就本院 2012 年 2 月至 2014 年 2 月行陰式聯(lián)合腹腔鏡 Y 網(wǎng)陰道骶骨固定術(shù)的 8 例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析8 例患者，年齡52-70 歲，（60.5±7.7）歲。孕次1-4 次，（2.8±0.7）次。產(chǎn)次1-3 次，（1.7±0.5）次。外陰腫物脫出8 例，其中伴有泌尿系統(tǒng)癥狀，如尿頻、尿急、張力性尿失禁6 例，伴有便秘3 例。POP-Q 分度[2]：子宮脫垂Ⅳ度5例，Ⅲ度2 例，Ⅱ度1 例，其中合并陰道前壁脫垂Ⅲ度 5 例，后壁脫垂Ⅲ度1 例，Ⅱ度2 例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮脫垂Ⅱ度及以上，有癥狀；無嚴(yán)重臟器及凝血障礙疾??；無生殖系統(tǒng)急性感染疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)B 超排除女性盆腔異常、泌尿系梗阻，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查正常。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方法：氣管插管全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取截石位，先行陰式子宮切除術(shù)。轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡穿刺形成氣腹。探查盆腹腔，辨清膀胱、直腸、輸尿管，分離盆腔內(nèi)的粘連，采用超聲刀將腹膜朝縱向打開后，將右側(cè)輸尿管分離使其充分暴露，超聲刀打開后腹膜，仔細(xì)分離暴露骶岬、骶正中動靜脈及第一橫干靜脈，暴露右側(cè)骶前區(qū)域及骶岬前縱韌帶無血管區(qū)，分離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙，下推膀胱、直腸。暴露陰道前后壁約4-5 cm，寬4-5 cm。根據(jù)陰道壁膨出程度適當(dāng)調(diào)整Y 網(wǎng)長度?！癥”形網(wǎng)片短口端采用7 號絲線縫合2 排4 針固定于陰道前后壁，最高縫合點(diǎn)距殘端0.5-1.0 cm（對合并有中重度陰道前后壁膨出者使補(bǔ)片遠(yuǎn)端在陰道前壁達(dá)脫垂最遠(yuǎn)點(diǎn)，在陰道后壁達(dá)肛提肌下緣或會陰體水平），避免縫線穿透陰道黏膜；將補(bǔ)片長臂用7 號絲線間斷縫合3 針，無張力固定于骶岬前縱韌帶無血管區(qū)，陰道檢查頂端（C 點(diǎn)）達(dá)-8 cm 以上。縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片。

1.2.4 術(shù)后隨訪：①一般評價(jià)指標(biāo)：觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)自主排尿功能時間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，評價(jià)手術(shù)的安全性。②客觀評價(jià)指標(biāo)：分別于術(shù)后3 個月、6 個月、1 年進(jìn)行隨訪，之后每年隨訪1 次。每次隨訪均進(jìn)行婦科檢查和測量術(shù)后POP-Q 各指示點(diǎn)的位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、Tvl]，并與術(shù)前比較，評價(jià)POP 改善情況。觀察詢問患者盆腔下墜、排尿、排便、尿失禁、性生活情況。③手術(shù)客觀治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后脫垂器官最遠(yuǎn)端與處女膜水平的距離＜0cm 為解剖學(xué)復(fù)位成功，≥0cm 則定位復(fù)發(fā)。通過評估息者術(shù)前、術(shù)后的POP-Q 分度情況，評價(jià)POP 的解剖學(xué)改善情況。在隨訪期間，以POP-Q 分度出現(xiàn)Ⅱ度及以上的脫垂定義為復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗[2]。④主觀評價(jià)指標(biāo)：分別于術(shù)后3 個月、6 個月、1 年、2 年隨訪時進(jìn)行主觀療效問卷調(diào)查，之后每年隨訪1 次。⑤通過患者總體印象評分評估主觀滿意度，PGI-C 共分5 個等級：1 分很不滿意，2 分不太滿意，3 分一般，4 分滿意，5 分很滿意。⑥手術(shù)主觀滿意標(biāo)準(zhǔn)：盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20），涉及最近3個月的膀胱、腸道和盆腔癥狀；盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7），涉及膀胱、腸道或者陰道癥狀對日常生活、人際關(guān)系或個人情緒的影響；性功能調(diào)查問卷評分（PISQ-12），涉及患者及性伴侶性生活的一些問題，包括是否滿意，是否有疼痛感，性生活時是否有尿失禁等[3]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或M（最大值／最小值）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

2 結(jié)果

8 例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)副損傷，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后留置尿管，6 h 進(jìn)流質(zhì)飲食，無腹脹發(fā)生，術(shù)后72 h 拔出尿管，無排尿困難、尿失禁、尿潴留、大便困難發(fā)生。3個月內(nèi)避免提重物（＞5 kg）和重體力勞動，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的動作?？陀^治愈率為100.0%，主觀治愈率72.3%.平均手術(shù)時間（208.51±35.20）min，術(shù)中平均出血量（168.57±76.54）mL，平均隨訪時間（17.29±9.69）個月。按POP-Q 分期，C 點(diǎn)術(shù)前為（+4.14±3.02）cm，術(shù)后12月減小為（-8.92±0.67）cm。

表1 手術(shù)前后調(diào)查問卷比較

3 討論

對于女性中重度POP 患者而言，手術(shù)是主要的治療手段。盆底功能障礙性疾病手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于陰道頂端的懸吊，即糾正中盆腔水平支持結(jié)構(gòu)的缺陷。據(jù)研究顯示，50%的前盆腔支持來自于陰道頂端，頂端復(fù)位可解決55%的前壁和30%的后壁膨出，頂端組織復(fù)位可減輕陰道前、后壁膨出的程度[5-7]。

本文中患者均行子宮切除術(shù)，將網(wǎng)片下端倒“Y”型分別固定陰道前后壁，可根據(jù)陰道前后壁脫垂程度確定Y 網(wǎng)在陰道壁固定長度。

通過我院對8 例患者的分析總結(jié)，該術(shù)式有助于保持陰道長度，復(fù)原解剖位置，對女性性生活、生活質(zhì)量均有很顯著的提高，被越來越多的患者所接受，但手術(shù)時間較長、對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，從而限制了廣泛應(yīng)用。本研究例數(shù)偏少，隨訪時間尚短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。