顱內動脈瘤顯微夾閉術中臨時阻斷技術的應用技巧

李監(jiān)松 駱 成 彭 磊 吳 永 許 勇 王 成 趙鵬洲 方 勝

顯微夾閉術是治療顱內動脈瘤的主要方法之一，術中載瘤動脈臨時阻斷可改變瘤內血流動力學，便于動脈瘤頸的分離，防止術中動脈瘤破裂，從而有效完成動脈瘤夾閉[1，2]。本文回顧性分析2014年1月至2018年12月顯微夾閉術治療的55例顱內動脈瘤的臨床資料，總結術中載瘤動脈臨時阻斷經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料55例中，男32例，女23例；年齡15～78歲，平均56.8歲。55例均為單發(fā)動脈瘤，術前Hunt-Hess分級Ⅰ級12例，Ⅱ級27例，Ⅲ級16例。

1.2 影像學檢查 術前先行頭顱CT平掃，然后行CTA或DSA進一步明確動脈瘤。動脈瘤位于前交通動脈24 例、后交通動脈11 例、大腦中動脈9 例（圖1）、眼動脈4例、基底動脈3例、頸內動脈末端2例、小腦后下動脈2例。動脈瘤直徑≤0.5有cm 4例，0.6～1.5 cm有28例，1.6～2.5 cm有20例，＞2.5 cm有3例。

1.3 手術方法 所有病例均采用靜脈復合麻醉，術中常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇（1～2 g/kg）。根據動脈瘤的部位采用相應的手術入路，顯微鏡下沿腦池間隙解剖分離，先顯露載瘤動脈近端，然后沿載瘤動脈向遠端逐步分離尋找動脈瘤。暴露動脈瘤的關鍵是不要接觸動脈瘤的破裂點，應在瘤頸處初步分離近、遠端。了解瘤頸與載瘤動脈及周圍穿支血管的空間關系，仔細觀察載瘤動脈、動脈瘤體、動脈瘤頸，是否有局限性節(jié)段性黃色斑塊及子瘤。然后，選用相應型號的臨時阻斷夾，在載瘤動脈近心端盡可能靠近瘤頸且缺乏穿支血管及無黃色斑塊處行載瘤動脈臨時阻斷。用鈍性剝離子感知臨時阻斷前后載瘤動脈及動脈瘤壁外形及張力的變化，進一步明確瘤頸周圍的解剖結構，將已選定的永久夾按預計的路徑夾閉瘤頸。取下臨時阻斷夾，再次探查瘤體，確定瘤夾位置是否合適。亦可穿刺動脈瘤體觀察有無出血或瘤囊再充盈。如出現(xiàn)這些情況，說明動脈瘤頸夾閉不全，需再次行載瘤動脈臨時阻斷并調整永久瘤夾的位置直至滿意為止。瘤體巨大、瘤頸顯露不清時，可在載瘤動脈臨時阻斷下行瘤頸的解剖分離或塑形。隨后清除蛛網膜下腔內的血液或血腫，用含3%罌粟堿棉片貼覆載瘤動脈5 min。術后24～48 h復查頭顱CT，在應用載瘤動脈臨時阻斷的血管供血區(qū)內發(fā)生的新梗死灶作為判斷與臨時阻斷技術相關聯(lián)的并發(fā)癥。

2 結果

2.1 阻斷部位的選取 載瘤動脈近、遠端控制點主要選取與動脈瘤相鄰的流入道和流出道附近。本文病例采取三種臨時阻斷方式，其中主要以近端阻斷為主，共48 例，近端阻斷后，動脈瘤壁皺縮，觸診壓力減低或博動減弱。近、遠端同時阻斷共7例，阻斷后動脈瘤壁皺縮或形態(tài)不變，觸診壓力減低或博動減弱，其中2 例眼動脈瘤開始試用載瘤動脈遠端臨時阻斷，但因瘤體張力高，瘤頸顯露困難而分別改用頸部頸內動脈顱外段近端阻斷和近、遠端同時阻斷；5例后交通動脈動脈瘤因瘤體較大或術中動脈瘤破裂而行載瘤動脈近、遠端阻斷。

2.2 阻斷時限 術中載瘤動脈阻斷時間2～20 min，平均（6.1±2.3）min。

2.3 阻斷方式 持續(xù)阻斷共43例，間接阻斷12例（后交通動脈動脈瘤5 例、前交通動脈動脈瘤3 例、大腦中動脈動脈瘤2例、眼動脈動脈瘤2例），間接阻斷次數2～3次，間隔3～5 min。

2.4 術后腦梗死3例后交通動脈動脈瘤中，術后2例出現(xiàn)內囊后肢梗死，1 例出現(xiàn)內囊膝部梗死；1 例術中誤夾一支脈絡膜前動脈分支，隨即予以調整，但術后仍出現(xiàn)內囊后肢梗死。2 例大腦中動脈動脈瘤術后出現(xiàn)豆狀核梗死。2 例前交通動脈動脈瘤術后出現(xiàn)尾狀核頭部梗死。

3 討論

3.1 載瘤動脈臨時阻斷后動脈瘤內血流動力學變化特點 顱內動脈瘤血流動力學因素包括動脈瘤內的壁面切應力（wall shear stress，WSS）、動態(tài)壓力、靜態(tài)壓力、血流流速、瘤內渦流，其中WSS 被認為是血流動力學因素中影響顱內動脈瘤形成、發(fā)展和破裂的主要因素。但WSS 是一個緩慢的組織反應過程，在載瘤動脈臨時阻斷過程中不起主導作用，其它因素尤其瘤內動態(tài)壓力成為影響動脈瘤破裂與否的主要誘因[1，3]。因此，當動脈瘤術中行載瘤動脈近端或近、遠端阻斷時與動脈瘤相關的壓力、流速、渦流等血流動力學指標出現(xiàn)下降或消失，這也為我們行載瘤動脈臨時阻斷或術中控制性降血壓提供了理論依據。而載瘤動脈遠端阻斷時的主要問題在于它可能導致動脈瘤內壓力增加，從而導致動脈瘤破裂。為此，Esposito 等[4]建立了一個基于Beoulli 方程的數學模型，以計算載瘤動脈遠端阻斷后瘤腔內的壓力變化，證實瘤腔內壓力可小幅增加。Lawton[3]曾在20 例顱內動脈瘤試行遠端動脈閉塞術，其中1 例在放置遠端瘤夾僅5 min就發(fā)生破裂，因此他認為破裂動脈瘤容易因遠端閉塞而再次破裂，并提出單純性動脈瘤遠端閉塞術只有在動脈瘤孤立術或近端阻斷失敗時才可使用。本文2例眼動脈動脈瘤試行載瘤動脈遠端臨時阻斷，因瘤壁張力高，瘤頸暴露困難而改用近端阻斷或近、遠端同時阻斷。

3.2 臨時阻斷的適應證及阻斷部位的選取 載瘤動脈臨時阻斷技術主要用于[5]：①顱內大型或巨大型動脈瘤內鈣化或血栓形成，需將動脈瘤切開取出內容物方可夾閉；②薄壁無血栓的巨大型動脈瘤、動脈瘤與載瘤動脈及鄰近穿支動脈關系不清時，臨時阻斷以準確了解局部的解剖關系；③有些梭形動脈瘤或蛇形動脈瘤需行血管旁路移植或血管吻合術。

臨時阻斷部位常以控制動脈瘤近心端為主，為了盡可能避免對動脈瘤和臨時阻斷部位之間的穿支血管產生影響，接近瘤頸近心端處更為可取。近端控制點主要為[2]：后交通動脈動脈瘤的控制點在頸內動脈的眼動脈段；大腦中動脈動脈瘤的控制點在大腦中動脈M1段；前交通動脈瘤的控制點在主側或雙側前交通動脈A1段；胼周動脈瘤的控制點在前交通動脈A2段；眼動脈動脈瘤的控制點在頸內動脈顱內段或顱外段；基底動脈分叉部動脈瘤的控制點在基底動脈主干；小腦后下動脈動脈瘤的控制點在椎動脈硬膜內段。而遠端阻斷點亦盡可能接近瘤頸部位為原則，但遠端控制難易程度常取決于動脈瘤的位置并往往和近端控制的難易程度呈負相關[2]。本文對實施臨時阻斷的動脈瘤大小并無限制，且多采用近端阻斷技術，占比高達87.27%；而近、遠端阻斷技術主要應用于后交通動脈、眼動脈、頸內動脈末端等部位的動脈瘤，占比為12.73%。

3.3 臨時阻斷時間及阻斷方式 隨著臨時阻斷技術的廣泛應用，確定安全合理的臨時阻斷時限變得至關重要，但相關文獻報道差異較大[6，7]，多為20 min。究其原因，多與動脈瘤的部位、術前Hunt-Hess 分級、術中腦保護措施以及側支循環(huán)的個體差異相關。本文病例術中平均阻斷時間為（6.1±2.3）min。術中臨時阻斷時間是影響臨床效果的重要因素，我們采取了以下措施：①術前仔細研究腦血管造影資料，尤其是3D-CTA 或3D-DSA 資料，了解動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤體指向，結合具體的手術入路，制定周密的手術方案，盡可能簡化臨時阻斷后的手術操作步驟。②術中在顯露出載瘤動脈后并不急于使用臨時阻斷夾，先將預置臨時阻斷夾的部位游離出來，而后初步分離出瘤頸再放置臨時阻斷夾以盡可能縮短臨時阻斷時間。而對于瘤體巨大，瘤頸顯露不清時，可在載瘤動脈臨時阻斷下快速行瘤頸的解剖分離或塑形。③術后探查可在瘤頸夾閉、卸掉臨時阻斷夾后進行。

阻斷方式有持續(xù)阻斷和間斷阻斷兩種，孰優(yōu)孰劣，尚無定論，但多數以持續(xù)阻斷方式為主[6，7]。本文未對兩種阻斷方式作詳細的對比研究，大多數病例以持續(xù)阻斷為主，占78.18%；間斷阻斷主要集中瘤體巨大、動脈瘤形態(tài)復雜，或需要調整永久動脈瘤夾位置的病例，僅占21.82%。

3.4 與臨時阻斷技術相關的并發(fā)癥 臨時阻斷技術帶來便利的同時，也伴隨著相應的并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥是腦梗死[8，9]，造成腦梗死的主要原因為：①阻斷區(qū)域腦灌注壓下降，尤其當腦組織已處于血流灌注的臨界狀態(tài)時，臨時阻斷可進一步加劇腦供血不足，導致該區(qū)域發(fā)生缺血性損傷。根據血管內壓力梯度理論，這種缺血性損傷多發(fā)生在深部穿支周圍，而與皮層支梗死無關[8]。②在放置和撤除臨時阻斷夾過程中，產生的剪切力扭曲牽拉損傷載瘤動脈或臨時阻斷夾反復多次阻斷載瘤動脈，可造成血管內皮細胞、平滑肌細胞損傷和血液有形成分的聚集、附著，導致血栓形成。③臨時阻斷夾直接誤夾深部穿支血管造成閉塞，有時即使卸掉瘤夾，血管管腔仍無法復張[8]?；讋用}和大腦中動脈臨時阻斷風險較大，腦梗死發(fā)生率分別為41%和26%，可能與這些區(qū)域側支循環(huán)較差有關。當基底動脈動脈瘤行近端阻斷時，還可出現(xiàn)瘤內血流動力學惡化，導致動脈瘤破裂[10]。因此，在阻斷這些動脈時應慎重，且阻斷時間不宜過長。本文病例術后早期頭顱CT證實，55例中，術后發(fā)生腦梗死7例，均表現(xiàn)為深部穿支供血區(qū)域梗死。我們在載瘤動脈臨時阻斷過程中，除了應用20%甘露醇外，沒有進行其它任何旨在預防腦缺血發(fā)生的措施，諸如術中誘導低溫、升高血壓、應用巴比妥酸鹽、運動誘發(fā)電位的電生理監(jiān)測技術等；為了保持阻斷區(qū)域側支循環(huán)和防止術中動脈瘤破裂，僅維持正常血壓，而沒有采用控制性降壓措施。