腹腔鏡修補(bǔ)及開(kāi)放式Onlay修補(bǔ)術(shù)在腹壁切口疝中的近期臨床效果比較

涂華華 蔡慶和 周華東 封彥青 張林菲 王恒 程彩濤 魏剛

腹壁切口疝是一種醫(yī)源性疾病，多發(fā)生在腹部手術(shù)后。有研究表明，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后切口疝發(fā)病率為9%～20%，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)病率0.7%[1-2]。手術(shù)是最主要的治療手段。我們對(duì)腹壁切口疝病人分別行腹腔鏡修補(bǔ)和Onlay修補(bǔ)術(shù)治療，探討腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在腹壁切口疝的安全性、有效性及可行性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院肝膽外科2012年8月～2018年12月收治的腹壁疝病人52例。腹腔鏡組24例，男14例，女10例；平均年齡(36.65±8.37)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～44 kg/m2，平均(24.24±5.39)kg/m2。切口疝位于臍上8例、右下腹部6例、臍下6例、臍周4例。疝環(huán)缺損直徑 12～18 cm，平均(13.2±2.3)cm。Onlay組28例，男12例，女16例；平均年齡(42.25±10.46)歲，BMI19～46 Kg/m2，平均(26.54±4.76)Kg/m2。切口疝位于臍上6例、右下腹部8例、臍下9例、臍周5例。疝環(huán)缺損直徑 12～20 cm，平均(15.3±2.2)cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1手術(shù)方法：Onlay組采用開(kāi)放式肌鞘前的修補(bǔ)。取原切口修補(bǔ)，以疝環(huán)為中心做梭形切開(kāi)，充分游離疝囊，游離范圍至少超過(guò)疝環(huán)缺損周邊5 cm。將補(bǔ)片材料修剪合適后平鋪于筋膜前，覆蓋缺損超過(guò)5 cm，在無(wú)張力狀態(tài)下以1-0 prolene線內(nèi)外雙圈縫合固定補(bǔ)片。皮下常規(guī)放置1根皮下引流管(圖1)。腹腔鏡組：麻醉成功后，選臍旁5 cm處置入10 cm戳卡及腹腔鏡，連接充氣導(dǎo)管，直視下于右側(cè)腋前線置入5 mm、10 mm戳卡作為操作孔。腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)腸管及網(wǎng)膜與腹壁粘連，通過(guò)電凝、腔鏡剪刀交替分離粘連，分離時(shí)注意保護(hù)腸管的完整性，還納疝內(nèi)容物。用疝氣鉗將PDS-2線從腹腔內(nèi)沿疝環(huán)腱膜邊緣1 cm處做U形間斷縫合。再將氣腹壓力降至6 mmHg后皮下打結(jié)關(guān)閉缺損。將補(bǔ)片放置腹腔內(nèi)，聚丙烯面貼合腹壁，防粘連面朝向腹腔內(nèi)，完整覆蓋關(guān)閉缺損處，并用固定器固定滿意，確保補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)邊緣5 cm(圖2)。

2.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ：比較兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中腸管損傷)，術(shù)后切口疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(血清腫、切口感染、腸漏、腸梗阻)、術(shù)后恢復(fù)情況(住院時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間)、住院費(fèi)用、血清炎癥因子指標(biāo)。術(shù)后切口疼痛評(píng)分按照術(shù)后疼痛語(yǔ)言描述評(píng)分法(verbal rating scale，VAS)：1分：無(wú)痛；2分：輕微疼痛；3分：中度疼痛；4分：劇烈疼痛。病人術(shù)后12、24、48小時(shí)評(píng)估。 血清炎癥因子指標(biāo)包括 C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)，分別于術(shù)后 24、48小時(shí)檢測(cè)。術(shù)后均進(jìn)行隨訪，每 6個(gè)月采用門(mén)診復(fù)診、微信、電話等方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪。隨訪開(kāi)始時(shí)間為病人出院時(shí)間，切口疝復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)。術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)估工具為SF-36健康狀況調(diào)查量表，量表分為生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能、社會(huì)功能，單項(xiàng)分值最低0分，最高100分，病人生活質(zhì)量越好，則其得分越高[3]。于術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.術(shù)中指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比Onlay組長(zhǎng)，術(shù)中失血量少于Onlay修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)中腸管損傷2例，Onlay組術(shù)中腸管損傷4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中腸管損傷病人，當(dāng)即行縫合修補(bǔ)術(shù)，未形成腹腔感染。

表1 兩組腹壁疝病人術(shù)中指標(biāo)比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

2.兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，術(shù)后12、24、48小時(shí)，兩組血清炎癥因子指標(biāo)(CRP、IL-6、PCT)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組腹壁疝病人術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后切口感染2例，不全性腸梗阻1例，共3例(12.50%)。Onlay組術(shù)后血腫1例，切口感染4例，不全性腸梗阻各3例，共8例(28.57%)。兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)腸漏。腹腔鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率低于 Onlay 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)積極治療后均治愈。

表3 兩組腹壁疝病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

4.兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，按照VAS疼痛評(píng)分法在術(shù)后24、48 小時(shí)進(jìn)行評(píng)分，腹腔鏡組評(píng)分均低于Onlay組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組腹壁疝病人術(shù)后疼痛評(píng)分比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

5.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見(jiàn)表5。結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于Onlay 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院費(fèi)用高于Onlay修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

6.術(shù)后隨訪：所有病人均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月，其中腹腔鏡組術(shù)后腹壁出現(xiàn)慢性疼痛不適感4例(16.67%)；1 例(4.17%)在術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)；Onlay組術(shù)后腹壁出現(xiàn)慢性疼痛不適感6例(21.42%)；2例(7.14%)在術(shù)后18、26個(gè)月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩者復(fù)發(fā)率上腹腔鏡組(4.17%)略低于Onlay組(7.14%)。

7.術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的比較見(jiàn)表6。結(jié)果表明，術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能、社會(huì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

腹壁切口疝是由于腹壁手術(shù)切口的筋膜或肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，完整或不完整的腹膜上皮成為疝囊的一部分。腹壁切口疝是醫(yī)源性疾病，不能自愈，需積極手術(shù)治療。目前手術(shù)方式有無(wú)張力修補(bǔ)和單純修補(bǔ)，現(xiàn)階段無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)較為流行，主要有肌鞘前的修補(bǔ)法(Onlay)、肌后和腹膜前修補(bǔ)法(Sublay)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)方法(IPOM)等。目前，國(guó)內(nèi)在應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹壁切口疝中Onlay修補(bǔ)和腹腔鏡修補(bǔ)兩種術(shù)式比較流行[4]。

表6 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

注：與Onlay組比較，aP<0.05

肌鞘前Onlay法是在肌鞘與皮下脂肪間放置補(bǔ)片進(jìn)行切口疝修補(bǔ)[5-6]。此手術(shù)方式需游離足夠的肌鞘前間隙，至少達(dá)疝環(huán)缺損邊緣5 cm以上。因補(bǔ)片位于腹直肌前鞘和皮下脂肪之間，在持續(xù)的腹腔內(nèi)壓力作用下容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，結(jié)合本研究，我們認(rèn)為補(bǔ)片覆蓋足夠的范圍以及1-0的單股Prolene線間斷雙圈縫合固定補(bǔ)片，是Onlay術(shù)式預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Onlay法易掌握，對(duì)腹腔組織器官損傷較小，特別適用于不能耐受全麻或伴有心肺等基礎(chǔ)疾病的病人。但該術(shù)式的手術(shù)切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口疼痛感較強(qiáng)烈，術(shù)后感染幾率高，不利于病人術(shù)后恢復(fù)。本組研究發(fā)現(xiàn)，Onlay組術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均差于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著腹腔鏡技術(shù)及生物材料的發(fā)展，腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)逐漸應(yīng)用于臨床。IPOM術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于避開(kāi)了原粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腹壁薄弱區(qū)域，不需要對(duì)腹壁進(jìn)行廣泛游離，降低對(duì)腹壁薄弱區(qū)的損傷；其次，IPOM術(shù)式在腹腔鏡放大效應(yīng)下操作，減少術(shù)中對(duì)腸管等腹腔臟器的損傷，減輕術(shù)后血清腫、腸漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡修補(bǔ)組術(shù)后發(fā)生血清腫、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥幾率低于Onlay組。在腹腔鏡直視下，可以保證補(bǔ)片與缺損有足夠的覆蓋面積，應(yīng)用疝釘或縫線固定補(bǔ)片，固定牢固，補(bǔ)片在腹內(nèi)壓的作用下充分與腹膜貼服，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較低。本研究術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，Onlay組修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.14%，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.17%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)炎癥因子指標(biāo)(CRP、IL-6、PCT)均低于Onlay組，表明腹腔鏡手術(shù)具有減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、加速術(shù)后康復(fù)速度等作用。術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，表明IPOM術(shù)可明顯改善病人生活質(zhì)量。

綜上所述，兩種手術(shù)方式治療腹壁切口疝均安全、有效。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后下床早、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。