右腎包膜動脈化療栓塞在原發(fā)性肝癌介入治療中的安全性及有效性研究

常旭 張林 孫鵬 謝印法 吳會勇 劉吉兵 張健鑫

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是全球常見消化道惡性腫瘤之一，由于起病隱襲、侵襲性高、進(jìn)展迅速和早期診斷困難，我國原發(fā)性肝癌患者確診時(shí)多為局部晚期或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去外科手術(shù)切除機(jī)會[1-2]，經(jīng)肝動脈化療栓塞（transcatheter-arterial chemoembolization，TACE） 已成為不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌的首選治療方法[3]。TACE治療過程中，只有將所有腫瘤供血動脈精準(zhǔn)完全栓塞才能發(fā)揮其最佳抗腫瘤作用，但臨床工作中常見肝外腫瘤供血動脈形成，導(dǎo)致不完全栓塞影響TACE療效。既往研究報(bào)道，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的參與肝臟腫瘤供血的側(cè)支多達(dá)26支[4]，常見的肝外側(cè)支包括腸系膜上動脈、膈下動脈、胃左動脈、網(wǎng)膜動脈等，且相關(guān)報(bào)道相對較多。而近幾年我科工作中發(fā)現(xiàn)腎包膜動脈也是TACE治療時(shí)重要側(cè)支血管（圖1），但關(guān)于腎包膜動脈參與肝癌供血的文獻(xiàn)較少。因此本研究回顧性分析山東省腫瘤醫(yī)院介入科收治的13例腎包膜動脈參與肝癌供血的病歷，研究其影像學(xué)特征，并探討腎包膜動脈化療栓塞的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年5月至2019年12月，13例就診于山東省腫瘤醫(yī)院介入科確診為原發(fā)性肝癌并行右腎包膜動脈化療栓塞的患者。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理確診或臨床診斷（原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019年版）為原發(fā)性肝癌，其中男性11例，女性2例。中位年齡58.0（42～72）歲，Child-Pugh A級9例，B級3例。ECOG評 分0分10例，1分3例。所有患者術(shù)前均簽訂了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書，符合倫理學(xué)規(guī)定。

二、儀器設(shè)備

數(shù)字減影血管造影X線機(jī)器，型號：Artis zee ceilling，德國西門子公司；Philips Allura Xper FD20，荷蘭飛利浦公司。

三、研究方法

（一）經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)過程

整個(gè)手術(shù)操作均在數(shù)字平板X線血管機(jī)下實(shí)施。局麻后常規(guī)行seldinger穿刺，置入5 F導(dǎo)管鞘組，后置入5 F RH導(dǎo)管，主動脈弓成袢后將導(dǎo)管插至腹腔干動脈，行造影。以下情況下尋找右腎包膜動脈觀察是否參與腫瘤供血：（1）術(shù)前影像學(xué)評估，腫瘤位于肝右后葉且負(fù)荷較大，呈外生型凸出肝外生長，擠壓右腎或與右腎關(guān)系緊密：（2）術(shù)前影像肝內(nèi)病灶明確，行肝動脈、右側(cè)膈下動脈、腎上腺動脈等造影未見明顯腫瘤染色：（3）既往已行TACE治療，影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶碘油沉積不完全。造影明確右腎包膜動脈參與腫瘤供血后，采用微導(dǎo)管（泰爾茂，日本）超選至腫瘤供血動脈，DSA監(jiān)視下行栓塞術(shù)。

（二）栓塞材料的選擇

通常采用化療藥物與超液態(tài)碘化油（罌粟乙碘化油注射液，10 ml/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）組成的懸液進(jìn)行栓塞。懸液劑量根據(jù)腫瘤大小及血供情況而定。常用的化療藥物有：表柔比星（艾達(dá)生，10 mg/支，海正輝瑞制藥有限公司）20～30 mg，洛鉑（50 mg/支，貴州益佰制藥有限公司）50～75 mg，奧沙利鉑（艾恒，50 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）100～200 mg。當(dāng)存在明顯動-靜脈分流時(shí)，給予少量明膠海綿顆粒栓塞后，再給予碘化油懸液栓塞。若雖然本次超選成功，但超選難度大，預(yù)計(jì)下次超選可能失敗時(shí)，可給予微彈簧圈栓塞。

（三）隨訪

化療栓塞術(shù)后4～6周復(fù)查胸部及腹部強(qiáng)化CT，根據(jù)mRECIST[5]標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。

結(jié) 果

一、患者腫瘤特點(diǎn)

13例原發(fā)性肝癌患者，其中BCLC分期B期患者8例、C期5例。肝腫瘤大小2.4～15.6 cm，平均為8.0±4.25 cm。所有患者腫瘤均位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段中某一段或兩段。69.2%（9/13）患者肝臟腫瘤壓迫右腎或與右腎緊貼，另外4名患者肝腫瘤與右腎關(guān)系不甚密切。（具體見表1）

二、手術(shù)及栓塞過程

本研究中所有患者均使用微導(dǎo)管超選至右腎包膜動脈，技術(shù)成功率100%。其中，5例存在動-靜脈分流，給予明膠海綿顆粒栓塞后好轉(zhuǎn)；2例患者由于首次超選困難，考慮后續(xù)可能超選失敗，給予微彈簧圈栓塞。

三、患者腫瘤供血情況

13例腎包膜動脈供血的病例中，10例患者僅由腎包膜上動脈供血，2例患者僅由腎包膜中動脈供血（圖2），1例患者同時(shí)由腎包膜上動脈、中動脈供血。無腎包膜下動脈供血病例。同時(shí)，所有13例腎包膜動脈參與供血的病例當(dāng)中，9例患者合并除肝動脈外的血管供血，其中9例患者均合并右側(cè)膈下動脈供血，2例患者合并肋間動脈供血（圖3），2例患者合并腎上腺動脈供血（圖4），1例患者合并網(wǎng)膜動脈供血。（具體見表1）

表1 13例行右腎包膜動脈化療栓塞患者一般信息

四、不良反應(yīng)

術(shù)后不良反應(yīng)多為栓塞后綜合征，10例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，6例患者出現(xiàn)腹部疼痛，10例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。不良反應(yīng)多為栓塞肝內(nèi)動脈引起，給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸、腹部CT，無患者出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液或右下肺炎癥，無患者出現(xiàn)右腎局部碘化油沉積。

五、療效評價(jià)

因絕大多數(shù)患者合并肝動脈化療栓塞，因此僅評估右腎包膜動脈供血部分化療栓塞后短期局部控制率。術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)右腎包膜動脈化療栓塞后病灶局部疾病控制率（disease control rate，DCR）為92.3%，術(shù)后3個(gè)月DCR為84.6%。（具體見表2）

表2 13例患者右腎包膜動脈化療栓塞后臨床療效分析

圖2 右腎包膜中動脈供血病例

圖3 右膈下動脈、腎包膜上動脈、肋間動脈同時(shí)供血肝癌影像學(xué)

圖4 右腎包膜上動脈、腎上腺動脈供血病例

討 論

既往研究報(bào)道，有17%～27%的原發(fā)性肝癌患者存在肝外血管供血[6-8]。其中位于右后葉的腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道肝外供血血管前兩位分別為右側(cè)膈下動脈及右側(cè)腎上腺動脈。而右腎包膜動脈為另一重要供血血管，且發(fā)生率約1.8%～12%不等[9-12]。但臨床工作中由于許多晚期肝癌患者未行TACE治療或TACE過程中未明確右腎包膜動脈是否供血，其真實(shí)發(fā)生情況可能更高。但針對右腎包膜動脈供血病例的臨床特點(diǎn)、行TACE治療的安全性及療效既往文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此本研究回顧性分析行右腎包膜動脈化療栓塞的安全性及療效。

腎包膜動脈主要分布于腎包膜及腎周間隙，由腎包膜上動脈、中動脈、下動脈三條分支構(gòu)成，分支間可形成吻合。文獻(xiàn)報(bào)道腎包膜上動脈是參與原發(fā)性肝癌肝外供血最常見的腎包膜動脈分支[13]。在本研究中，10例患者僅由腎包膜上動脈供血，2例患者僅由腎包膜中動脈供血，1例患者由腎包膜上動脈合并中動脈供血。未見腎包膜下動脈供血病例。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果類似，Ishikawa等[10]統(tǒng)計(jì)的19例右腎包膜動脈參與肝癌供血的病例中供血動脈全部來自腎包膜上動脈。在羅家敏等[9]的研究中，行右腎包膜動脈化療栓塞的23例患者中，單純由腎包膜上動脈供血的患者有20例，上動脈合并中動脈供血2例?？梢姡^大多數(shù)腎包膜動脈參與肝癌供血血管為腎包膜上動脈，但腎包膜上動脈多起自腎動脈開口，因此臨床操作中應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深導(dǎo)致錯過其顯影。

因本研究中的13例患者多同時(shí)行肝動脈化療栓塞術(shù)，因此僅對腎包膜動脈參與供血的病灶進(jìn)行療效評價(jià)。本研究中，大部分患者（9/13）腎包膜動脈僅參與少量腫瘤供血，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月腫瘤的局部控制率分別為92.3%、84.6%。對于腫瘤負(fù)荷較小且右腎包膜動脈為主要責(zé)任血管的2例患者都達(dá)到了CR，而對于僅參與少量腫瘤供血且腫瘤負(fù)荷較大的患者，局部控制率稍差。在Ishikawa等[10]的研究中，經(jīng)過右腎包膜動脈化療栓塞后，26個(gè)病灶CR、PR、SD分別為23%、31%、38%，腫瘤的局部控制率與本研究類似。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)腎包膜動脈參與腫瘤供血的病例，9例合并其他肝外血管供血，而且這9例患者的右側(cè)膈下動脈均參與腫瘤供血。因此在臨床工作中，遇到右后葉腫瘤且合并膈下動脈供血時(shí)，可常規(guī)尋找右腎包膜動脈造影，明確有無供血。既往文獻(xiàn)報(bào)道右腎包膜動脈常作為巨大肝癌的側(cè)支供血動脈，但也有少量文獻(xiàn)報(bào)道右腎包膜動脈作為肝惡性腫瘤唯一供血動脈的情況。因此，對于直徑較小或位于肝裸區(qū)的腫瘤，肝內(nèi)造影未見明顯腫瘤染色，應(yīng)考慮是否存在右腎包膜動脈供血。

術(shù)后患者不良反應(yīng)多為惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等常見表現(xiàn)。未見明顯由直接栓塞腎包膜動脈引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。因腎包膜動脈常與膈下動脈毗鄰或存在交通，若超選不到位，或者栓塞劑反流進(jìn)入膈下動脈，可能出現(xiàn)胸腔積液、右側(cè)肩膀疼痛等膈下動脈栓塞常見并發(fā)癥[10]，若同時(shí)合并膈下動脈-肺動脈或肺靜脈分流，則可引起肺栓塞、咯血、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)膈下動脈常與腰動脈、肋間動脈、腎上腺上下動脈、性腺動脈，栓塞劑誤栓可引起種多種不同表現(xiàn)的并發(fā)癥。此外，Miyayamae等[7]報(bào)道1例，腎包膜動脈栓塞后CT復(fù)查可見腎上極少量碘化油沉積，但無明顯癥狀的病例。綜上，行腎包膜動脈栓塞時(shí)，務(wù)必在DSA下緩慢注射栓塞劑，同時(shí)注意有無異常交通支、異常動-靜脈分流等，在超選到位的情況下，右腎包膜動脈化療栓塞是相對安全的。

結(jié)合本研究及既往文獻(xiàn)，對于腎包膜動脈參與供血的原發(fā)性肝癌患者來說，化療栓塞技術(shù)上安全可行，并且能夠有效降低腫瘤負(fù)荷，短期療效確切。對于病灶位于肝右后葉或者肝裸區(qū)的患者，若肝內(nèi)動脈造影未見與術(shù)前CT相符的病灶，則應(yīng)考慮腎包膜動脈供血可能。