小視野多參數(shù)磁共振成像在前列腺癌神經(jīng)血管束受侵中的應(yīng)用價值

王晶晶 李耐華 趙新斌 康紹叁

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院核磁室 河北唐山 063000

以往，歐美國家的前列腺癌發(fā)病率遠高于亞洲地區(qū)，但近年來，我國前列腺癌發(fā)病率正在逐年上升，且有年輕化趨勢，年輕患者對手術(shù)后保留性功能的需求較高[1]。神經(jīng)血管束內(nèi)含海綿體神經(jīng)，支配陰莖勃起，部分患者在行根治性前列腺癌切除術(shù)后，因海綿體神經(jīng)損傷造成術(shù)后勃起功能障礙[2]，因此保留神經(jīng)血管束的根治性前列腺癌切除術(shù)受到泌尿外科醫(yī)生的極大關(guān)注。在前列腺根治性切除術(shù)中，是否保留神經(jīng)是重要的預(yù)測因素之一。Hol mes、Amico等發(fā)現(xiàn)在前列腺癌神經(jīng)血管束受侵的患者中，切除一側(cè)或雙側(cè)的神經(jīng)血管束，能夠降低切緣陽性率并且顯著改善預(yù)后、提高術(shù)后生存期。根治性前列腺癌切除術(shù)手術(shù)方式的選擇與前列腺癌術(shù)前分期關(guān)系密切，而評價神經(jīng)血管束有無受侵是前列腺癌術(shù)前分期的一個重要評估指標[3]。筆者回顧性對照分析了60例前列腺癌患者術(shù)前MRI圖像和根治性前列腺癌切除術(shù)后病理結(jié)果，以探討小視野參數(shù)MRI診斷前列腺癌侵犯神經(jīng)血管束的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月～2019年9月行根治性前列腺切除術(shù)的60例患者，年齡45～70歲，平均(57.1+4.5)歲，大部分患者因尿潴留、進行性排尿困難等臨床癥狀就診。60例患者均于磁共振(MR)檢查后行經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)，病理回報確診為前列腺癌后行根治性前列腺切除術(shù)，并獲得病理結(jié)果。

1.2 MRI掃描參數(shù) 檢查準備：采用Philips ingenia 3.0T 磁共振掃描儀和16通道體部相控陣線圈。檢查前準備：患者無需憋尿，盡量將膀胱內(nèi)尿液排空。檢查方法：取仰臥位，頭先進。行前列腺無脂肪抑制快速自旋回波TSET1 WI-s mall和TSE-T2 WI-s mall橫斷面薄層掃描，F(xiàn)OV：180 mm×180 mm×77 mm，Voxel：0.82 mm×0.93 mm×3.5 mm。關(guān)閉過采樣，將SENSE設(shè)置為1，打開Multi Vane XD。然后行前列腺Zoo m DWI橫斷面薄層掃描，選取兩組b值(b=0，b=1200及b=0，b=2000)分別自 動 重 建 合 成 ADC 圖，F(xiàn)OV：140 mm ×140 mm×79 mm，Voxel：2.1 mm×2.12 mm×4 mm。以上掃描范圍均包括前列腺及兩側(cè)精囊腺。

1.3 MRI的圖像診斷 神經(jīng)血管束受侵MRI表現(xiàn)[4]：①T1 WI及T2 WI顯示前列腺后外側(cè)(5點或7點方向)局限性突出，高信號脂肪襯托下等信號的血管束蚓狀結(jié)構(gòu)增粗或消失，呈結(jié)節(jié)樣改變，其血管叢間脂肪間隙消失。②DWI圖像上顯示前列腺后外側(cè)(5點或7點方向)呈明顯高信號，ADC 圖呈明顯低信號。由2名有10年以上工作經(jīng)驗的MRI醫(yī)生，在不知道術(shù)后病理結(jié)果的情況下，對本組中60例患者的術(shù)前MRI圖像分別進行評價，2名醫(yī)生均認為神經(jīng)血管束受侵時，取得兩者一致的MRI診斷結(jié)果，將MRI診斷結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果進行對照分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以最終的常規(guī)病理結(jié)果作為診斷，金標準，計算小視野多參數(shù)MRI診斷前列腺癌神經(jīng)血管束受侵的的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確性。通過Kappa一致性檢驗和配對χ2檢驗(Mc Nemar檢驗)評價小視野多參數(shù)MRI診斷前列腺癌神經(jīng)血管束受侵查與病理結(jié)果間的一致性，以α=0.05(雙側(cè))做為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果及手術(shù)病理結(jié)果 60例患者中，共有19 例患者MRI診斷為NVB 受侵犯，41例MRI診斷未見明確NVB 受侵表現(xiàn)。手術(shù)病理回報24例患者有NVB侵犯，其余36例患者均沒有NVB受侵。

2.2 MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較 其總的一致性為0.867，Kappa值0.718(P ＜0.001)，靈敏度為0.864，特異度為0.868，說明小視野多參數(shù)MRI結(jié)果與病理一致性較好。見表1～2，圖1～3。

表1 MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(例)

表2 簡易評分量表對小視野多參數(shù)MRI在前列腺癌NVB受侵判別的準確性分析

圖2 小視野高b值(b=2000)DWI示右側(cè)神經(jīng)血管束被癌組織侵犯，呈明顯高信號。

圖3 ADC圖(b=0，b=2000合成圖)示右側(cè)神經(jīng)血管束受侵，與前列腺癌組織信號一致，呈明顯低信號。

3 討論

前列腺穿刺活檢是目前前列腺癌診斷與治療的金標準，但前列腺穿刺活檢為有創(chuàng)性檢查，且手術(shù)禁忌證與術(shù)前、術(shù)后需要做的準備工作過多，有些患者無法完成或容易術(shù)后感染，給后續(xù)治療帶來阻礙。多參數(shù)MRI(Mp-MRI)是近年來被廣泛應(yīng)用于前列腺癌篩查及分期的影像學(xué)檢查，目前多項研究結(jié)果顯示[5]，多參數(shù)MRI在前列腺癌診斷及術(shù)前分期中具有明顯優(yōu)勢，且與組織病理學(xué)結(jié)果具有較好的相關(guān)性。前列腺多參數(shù)MRI檢查包括用來顯示解剖結(jié)構(gòu)的常規(guī)序列及至少2個以上的功能序列，常規(guī)序列(即解剖序列)主要指T1 WI序列及T2 WI序列，功能序列主要包括DWI、ADC圖、動態(tài)對比增強(DCE-MRI)等。前列腺多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查應(yīng)以小視野為主，包括前列腺和兩側(cè)精囊腺。小視野的前列腺多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查能夠清晰顯示前列腺及其鄰近器官的細微解剖結(jié)構(gòu)，如前列腺包膜、神經(jīng)血管束、精囊等，對前列腺癌分期起著至關(guān)重要的作用。較高的MRI圖像質(zhì)量是能夠清晰顯示上述細微解剖結(jié)構(gòu)并進行準確診斷的重要前提[6]。以往的磁共振設(shè)備場強偏低，技術(shù)落后，無法完成小視野的前列腺多參數(shù)MRI檢查，或完成后圖像分辨力差、信噪比低，無法滿足診斷需要。本研究采用國內(nèi)領(lǐng)先的Philips ingenia 3.0T 高場核磁掃描儀，應(yīng)用飛利浦領(lǐng)先的ds-SENSE及Multi Vane XD 技術(shù)，去除卷褶偽影和運動偽影，在充分保證圖像質(zhì)量能滿足診斷需要的同時，且掃描時間不會延長太多。DWI是診斷前列腺癌的重要組成序列，前列腺癌組織水分子擴散運動受限，在DWI上呈高信號，且隨著b值增高，癌組織信號也增高，T2透過效應(yīng)減弱[7]。但b值越高，圖像信噪比越差，當(dāng)b值＞1000 時，在低場強磁共振檢查儀上，圖像質(zhì)量很難滿足診斷需要，本研究的DWI序列采用Philips 3.0T 高場磁共振檢查儀的i Zoo m小視野成像技術(shù)，用斜面激勵并且配合飽和帶的方法，分別選取b=0，1200和b=0，2000兩組b值合成ADC 圖，保證圖像信噪比的同時，不會產(chǎn)生卷褶偽影，較好的滿足了診斷需要。

王霄英等[8]研究認為在T1 WI上，神經(jīng)血管束和前列腺周圍脂肪形成很好的對比，在周圍高信號脂肪襯托下呈等低信號。本研究采用優(yōu)化的前列腺癌局部分期Mp-MRI最佳掃描方案[9]：T1 WI(無脂肪抑制)+T2 WI(無脂肪抑制)+高b 值DWI+ADC。發(fā)現(xiàn)小視野T2 WI序列組織對比度好，在無脂肪抑制的小視野T2 WI上，呈中等或稍高信號的神經(jīng)血管束在周圍高信號脂肪襯托下也能得到較好顯示，同時還能夠清晰顯示前列腺包膜等細微解剖結(jié)構(gòu)。

本研究中有5 例漏診患者和3 例誤診患者，漏診患者中有2 例是因前列腺癌Gleason評分較低，在DWI上呈稍高或等信號，3例為前列腺明顯增生，壓迫前列腺周圍結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)血管束顯示不清，誤診的3例患者中有2例受DWI序列T2透過效應(yīng)影響，將血管高亮影誤判為前列腺癌組織侵犯，1例將神經(jīng)血管束形態(tài)改變考慮為前列腺癌組織侵犯。但總體來說，其準確性是滿足臨床對前列腺癌的分期需求的?？傊?，小視野多參數(shù)MRI能明顯增加前列腺癌侵犯NVB 的檢出率和分期的準確度[10]。

通過本研究，筆者認為，常規(guī)術(shù)前小視野多參數(shù)MRI(Mp-MRI)檢查的應(yīng)用，能對神經(jīng)血管束受侵的情況作出較好的判斷，從而改變手術(shù)方式[11]，影響泌尿外科醫(yī)生對需要行根治性前列腺切除術(shù)患者是否保留NVB 的決策，可以考慮用常規(guī)術(shù)前小視野多參數(shù)MRI檢查作為指導(dǎo)泌尿外科醫(yī)生制定手術(shù)方案的良好工具。

本研究的局限性：此次研究所選用的序列參數(shù)對檢查設(shè)備的要求較高，最好為3.0T 以上磁共振檢查儀，能確保圖像信噪比、分辨率等滿足診斷需要，且檢查所需時間長，對于年齡較大、配合度不高的患者，難于堅持完成檢查，檢查費用較高，經(jīng)濟條件有限患者不易于接受。

隨著磁共振檢查設(shè)備的不斷升級，檢查技術(shù)的不斷更新，MRI掃描序列在保證不影響圖像空間分辨力的情況下，掃描時間也在不斷縮短，提高了MRI在前列腺疾病應(yīng)用中的普及性。且更多新的影像學(xué)檢查方法被應(yīng)用到前列癌的診斷及分期當(dāng)中，如多模態(tài)影像檢查[12]、雙參數(shù)MRI檢查[13]等，與多參數(shù)MRI相結(jié)合，進一步提高了前列癌診斷和分期的準確性及特異性[14]。