不同入路下病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎結(jié)核的療效觀察

邱龍順, 黃永超, 李 強(qiáng), 黃 新, 郝 敏

(陜西省漢中市中心醫(yī)院，1．脊柱二科; 2．脊柱一科，陜西 漢中，723000)

腰椎結(jié)核又稱(chēng)為龜背炎，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總發(fā)生率的一半[1-2]。在中國(guó)，腰椎結(jié)核多發(fā)于兒童和青少年，外科手術(shù)是治療腰椎結(jié)核的重要方式之一[3-4]。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有前外側(cè)入路或后側(cè)入路，其中前路手術(shù)需要經(jīng)腹膜外、胸腔、盆腔等途徑，存在對(duì)臟器造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]; 后路手術(shù)有存在損傷椎體后部結(jié)構(gòu)的可能性[6-7]。本研究探討不同入路下病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎結(jié)核的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月本院收治的單節(jié)段腰椎結(jié)核患者54例為研究對(duì)象，并根據(jù)手術(shù)入路方式分為后路徑組(n=29)和前路徑組(n=25)。后路徑組男13例，女16例; 年齡35～60歲，平均(45.21±13.65)歲，體質(zhì)量42～79 kg, 平均(60.88±10.84) kg; 結(jié)核侵襲L1～2間隙5例，結(jié)核侵襲L2～3間隙4例，結(jié)核侵襲L3～4間隙5例，結(jié)核侵襲L4～5間隙3例，結(jié)核侵襲L5～S1間隙5例，結(jié)核侵襲L4～5～S1間隙7例。前路徑組男11例，女14例; 年齡33～62 歲，平均(45.01±12.78)歲，體質(zhì)量41～80 kg, 平均(61.78±11.12) kg; 結(jié)核侵襲L1～2間隙4例，結(jié)核侵襲L2～3間隙4例，結(jié)核侵襲L3～4間隙4例，結(jié)核侵襲L4～5間隙4例，結(jié)核侵襲L5～S1間隙5例，結(jié)核侵襲L4～5～S1間隙4例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均符合2013年《骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)要》[8]中單節(jié)段腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 單節(jié)段腰椎結(jié)核(受累椎體均在2個(gè)或2個(gè)以下); ③ 腰椎穩(wěn)定性破壞; ④ 患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不能耐受手術(shù)者; ② 受累椎體在3個(gè)或3個(gè)以上; ③ 無(wú)法獲得隨訪資料者。

1.2 方法

后路徑組采用I期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷楹笕「┡P位，以病椎為中心，做后正中縱行切口，暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，使用C型臂X線機(jī)透視定位病椎，在上、下病椎行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。暫時(shí)于對(duì)應(yīng)健側(cè)安放預(yù)彎棒，從病變較重一側(cè)咬除病椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分橫突，將病椎椎間盤(pán)、死骨、硬化骨及干酪樣物徹底清除。清除完畢后，徹底沖洗、消毒、縫合、止血。

前路徑組采用前路徑椎間隙病灶清除內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷楹笕「┡P位，采用倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外途徑從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，結(jié)扎腰椎節(jié)段性血管，剝離病椎及上下各1個(gè)正常椎體，吸凈膿液并將破壞的椎體、椎間盤(pán)組織、死骨、干酪樣組織清除，徹底沖洗、消毒、縫合、止血。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。2組患者術(shù)前及術(shù)后6 h靜脈采血6 mL, 檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。2組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月使用腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry指數(shù)(ODI)評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。ODI包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇無(wú)癥狀的為0分，選擇癥狀最嚴(yán)重的為5分，最高50分，最低0分。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)結(jié)核復(fù)發(fā)率及內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

后路徑組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于前路徑組(P<0.05), 見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前ESR及CRP水平無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組患者術(shù)后ESR及CRP水平顯著降低(P<0.05), 且后路徑組ESR及CRP水平顯著低于前路徑組(P<0.05), 見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均顯著降低(P<0.05), 且后路徑組VAS、ODI評(píng)分顯著低于前路徑組(P<0.05), 見(jiàn)表3。后路徑組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)結(jié)核復(fù)發(fā)率、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂率分別為6.86%、3.44%, 顯著低于前路徑組16.00%、16.00%(P<0.05); 后路徑組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%, 顯著低于前路徑組的32.00%(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

與前路徑組比較, *P<0.05。

表2 2組患者治療前后ESR、CRP水平比較

ESR: 紅細(xì)胞沉降率; CRP: C反應(yīng)蛋白。與手術(shù)前比較, *P<0.05; 與前路徑組比較, #P<0.05。

表3 2組患者手術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI比較 分

VAS: 腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分; ODI: Oswestry指數(shù)。與手術(shù)前比較, *P<0.05; 與前路徑組比較, #P<0.05。

3 討 論

手術(shù)是治療腰椎結(jié)核的重要措施，單純使用藥物不能迅速清除膿腫和死骨，解除脊髓神經(jīng)壓迫[9-10]。目前治療腰椎結(jié)核的手術(shù)方式較多，包括后路入病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)和前路入病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)[11]。前方或前側(cè)方入路能直接暴露病變部位，直視下徹底清除病灶，是治療腰椎結(jié)核的通用術(shù)式[12]。后路入病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)是目前治療腰椎結(jié)核的常見(jiàn)術(shù)式，相比于前入路手術(shù)，后入路手術(shù)無(wú)需多個(gè)手術(shù)切口，且可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

本研究結(jié)果顯示，后路徑組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于前路徑組，這可能是因?yàn)楹舐啡胄g(shù)式的手術(shù)切口較少，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，與孫海濤等[14]研究結(jié)論一致。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平越高提示炎癥越嚴(yán)重[15]。ESR水平過(guò)高可能提示患者體內(nèi)發(fā)生急性或慢性感染[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者手術(shù)后ESR及CRP水平顯著降低，后路徑組手術(shù)后ESR及CRP水平顯著低于前路徑組，說(shuō)明后路入術(shù)式可以有效減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低患者急性或慢性感染程度，與胡斌等[18]研究結(jié)論相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，后路徑組手術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分顯著低于前路徑組，說(shuō)明使用后路入術(shù)式可以減輕患者疼痛，改善患者預(yù)后，與黎建文等[19]研究結(jié)論相一致，這可能是因?yàn)榍叭肼肪哂薪馄蕦哟螐?fù)雜、創(chuàng)傷大、容易造成血管及臟器損傷等缺點(diǎn)，而后路入術(shù)式可以減少患者術(shù)中損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，后路徑組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.34%, 低于前路徑組32.00%, 可能是因?yàn)楹舐啡胄g(shù)式具有畸形矯正和單切口病灶清除的效果，同時(shí)后路入手術(shù)不進(jìn)入腹膜腔，不需要分離大血管和神經(jīng)叢，減少了腹膜粘連、大血管損傷、逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，后路入病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎結(jié)核安全、有效，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者近遠(yuǎn)期療效。