全面深化醫(yī)療保障制度改革 努力把制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能

胡靜林

習(xí)近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”，明確了醫(yī)療保障制度的基本定位。近日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 （以下簡稱《意見》）。這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是對新時代醫(yī)療保障制度的重要頂層設(shè)計(jì)。國家醫(yī)保局牢記初心和使命，全面學(xué)習(xí)并深入貫徹落實(shí)《意見》，力爭把醫(yī)療保障改革推向新階段。

深刻認(rèn)識深化醫(yī)療保障制度改革的重要意義

作為首份以黨中央、國務(wù)院名義印發(fā)的醫(yī)療保障制度改革文件，《意見》的出臺是醫(yī)療保障事業(yè)史上的一件大事，是指導(dǎo)醫(yī)療保障改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，必將對今后較長時期的醫(yī)療保障改革發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

深化制度改革是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的應(yīng)有之義。增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)人的全面發(fā)展是我們黨始終堅(jiān)持立黨為公、執(zhí)政為民的本質(zhì)要求。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內(nèi)容?！兑庖姟返某雠_，有利于國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求在醫(yī)保領(lǐng)域全面落地，推動醫(yī)保制度更加成熟定型。

深化醫(yī)療保障制度改革是將我國醫(yī)保制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能的重要步驟。黨的十八大以來，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展。我們成功啟動國家組織藥品集中帶量采購和使用試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了降低價(jià)格、提高質(zhì)量等多重效應(yīng)。我們創(chuàng)新藥品目錄談判方式，將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的價(jià)格優(yōu)勢。我們及時出臺“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治”的醫(yī)療保障政策，在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了醫(yī)?！岸ㄐ耐琛弊饔??！兑庖姟穼@些改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面總結(jié)，形成一套指導(dǎo)改革發(fā)展的制度安排，有利于提升醫(yī)保治理水平，增強(qiáng)治理效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

深化醫(yī)療保障制度改革是解決當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題的必然選擇。隨著中國特色社會主義進(jìn)入新時代，人民群眾對健康福祉的需要日益增長，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題也逐步凸顯，如定位不清晰，醫(yī)療保障制度“?；尽钡墓δ芏ㄎ辉趫?zhí)行中沒有得到充分貫徹;制度碎片化，一些地方亂開政策口子、“疊床架屋”;監(jiān)管不嚴(yán)格，對醫(yī)療服務(wù)行為缺乏有效約束，欺詐騙保問題突出;改革不協(xié)同，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足等等。在新冠肺炎疫情中暴露出應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療保障措施缺乏法定的制度安排?！兑庖姟穼鉀Q這些主要問題作出全面部署，明確了改革路徑，為今后醫(yī)保改革發(fā)展提供了藍(lán)圖。

深化醫(yī)療保障制度改革是順應(yīng)新時代實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措。當(dāng)前，經(jīng)濟(jì)下行壓力大，結(jié)構(gòu)性、體制性、周期性問題相互交織。人口老齡化加速，慢性病患者數(shù)量龐大，高血壓、糖尿病患者數(shù)量超過3億，社會醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。城鎮(zhèn)化加速，2019年末城鎮(zhèn)化率超過60%，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展任務(wù)更艱巨。人口大規(guī)模流動成為常態(tài)，流動人口超過2.36億?！兑庖姟返某雠_，有利于樹牢新發(fā)展理念，從宏觀視野、全局高度應(yīng)對時代變革帶來的挑戰(zhàn)，把優(yōu)化存量、調(diào)整結(jié)構(gòu)的改革持續(xù)推進(jìn)下去，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)從高速增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。

全面把握深化醫(yī)療保障制度改革的主要內(nèi)容

《意見》以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個目標(biāo)，即建立以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)保制度體系?！?”是建立四個機(jī)制，即公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。“2”是加強(qiáng)兩個支撐，即推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)?！?+4+2”搭建了未來醫(yī)療保障制度改革的四梁八柱，有利于推動醫(yī)保制度更加成熟定型。

公平適度的待遇保障機(jī)制是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。要堅(jiān)持和完善依法覆蓋全民的基本醫(yī)保制度和政策體系，實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，著力補(bǔ)齊門診保障短板。要建立健全待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，引導(dǎo)地方和群眾形成合理穩(wěn)定的預(yù)期。要增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障，進(jìn)一步減輕貧困群眾負(fù)擔(dān)。目前，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例超過80%，“基本醫(yī)療有保障”問題基本解決。要總結(jié)新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保障實(shí)踐做法，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。

穩(wěn)健的籌資運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)保制度可持續(xù)的基本保證。要建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。要全面做實(shí)基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌，做大基金“池子”，增強(qiáng)共濟(jì)能力，探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)保部門垂直管理。要科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。

醫(yī)保支付機(jī)制是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵工具。2019年，我們啟動了歷史上規(guī)模最大的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，為醫(yī)?；痱v出150億元空間。在常規(guī)準(zhǔn)入階段 同步增補(bǔ)了臨床效果好、經(jīng)濟(jì)價(jià)值合理的148個藥品;在談判準(zhǔn)入階段新增藥品70個，價(jià)格平均降幅達(dá)60.7%。要立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄。要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，必須始終把維護(hù)安全放在首位。2019年，我們保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，共檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)81.5萬家，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，直接查處違規(guī)資金超百億元。要改革監(jiān)管體制，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。充分運(yùn)用信息化手段，進(jìn)一步用好飛行檢查，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。要建立醫(yī)保信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻薄?/p>

推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)。要發(fā)揮集中帶量采購在“三醫(yī)聯(lián)動”中的引領(lǐng)作用，堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，建立“帶量采購為原則、不帶量采購是例外”的招采政策體系，做好新一批國家組織藥品集采工作，讓群眾盡快用上大幅降價(jià)后的藥品。鼓勵、規(guī)范各地對未通過一致性評價(jià)的藥品和臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的高值醫(yī)用耗材開展帶量采購。要完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

推動醫(yī)保公共管理服務(wù)改革，關(guān)系億萬群眾切身利益。2019年，醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破性進(jìn)展，15套編碼標(biāo)準(zhǔn)形成了全國醫(yī)?！捌胀ㄔ挕保瞥鲠t(yī)保電子憑證，逐步實(shí)現(xiàn)無卡就醫(yī)。要加快部署建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。要完善適應(yīng)人口流動的醫(yī)保服務(wù)體系，簡化異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的手續(xù)，推動異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點(diǎn)。要構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。落實(shí)基本醫(yī)保參保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。探索開展跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制、跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制等創(chuàng)新性措施。

狠抓落實(shí)確保各項(xiàng)改革舉措落地見效

全國醫(yī)療保障系統(tǒng)要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記重要指示精神，把貫徹執(zhí)行好《意見》作為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會精神，推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要抓手。

增強(qiáng)政治意識。各級醫(yī)保部門必須把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到改革發(fā)展全過程，樹牢“四個意識”，做到“兩個維護(hù)”，堅(jiān)決落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任。要持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)，警惕和整治醫(yī)保工作中的形式主義、官僚主義，為改革發(fā)展?fàn)I造良好的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。要建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項(xiàng)政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。要主動做好醫(yī)保政策解讀和輿論引導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性。

堅(jiān)持居安思危。醫(yī)療保障事業(yè)本身就是防范化解風(fēng)險(xiǎn)的工作，更要增強(qiáng)憂患意識、做到居安思危，把功夫下在平時。要毫不放松地執(zhí)行好疫情防控政策，繼續(xù)把“兩個確保”的費(fèi)用保障政策落實(shí)好，并對可能出現(xiàn)的清算、補(bǔ)償?shù)葐栴}早做預(yù)案。要加強(qiáng)基金中長期精算，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。要健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，確保群眾救命救急時用得上藥。

狠抓貫徹落實(shí)。改革藍(lán)圖已經(jīng)描繪，關(guān)鍵是要以“咬定青山不放松”的韌勁、“不破樓蘭終不還”的拼勁，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，一個一個去解決。要一手“做減法”，堅(jiān)決把虛高藥價(jià)降下來、把欺詐騙保打下去，一手“做加法”，努力讓群眾用上更多創(chuàng)新好藥、讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。面對存在的突出問題、面臨的形勢變化，各級醫(yī)保干部既要發(fā)揚(yáng)斗爭精神，又要提高斗爭藝術(shù)，在嚴(yán)峻復(fù)雜的斗爭中經(jīng)風(fēng)雨、見世面、強(qiáng)筋骨。

加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。全面深化醫(yī)保制度改革，把制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，提高治理能力，最終要靠一支高素質(zhì)的醫(yī)保干部隊(duì)伍來落實(shí)。既要掌握醫(yī)保專業(yè)知識，也要熟悉醫(yī)保管理方法，下功夫深入研究，把政策吃準(zhǔn)、把情況摸透。要保持銳意進(jìn)取的精神風(fēng)貌，既不要怕事、又要琢磨事，結(jié)合實(shí)際創(chuàng)造性推動工作。總之，要努力打造一支“心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力”的醫(yī)保干部隊(duì)伍，為實(shí)現(xiàn)新時代醫(yī)療保障改革的各項(xiàng)目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（作者系國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長）