腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中規(guī)律間斷注射舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ψ置浣Y(jié)局、產(chǎn)間發(fā)熱及鎮(zhèn)痛效果的影響

徐淑蘭 尹 軍 于永生 孔慧娟

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院麻醉科，石嘴山市 753000，電子郵箱：xs11317@163.com)

分娩是生殖健康的重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩疼痛指數(shù)僅次于燒灼痛[1]。疼痛應(yīng)激會(huì)引起機(jī)體一系列生理和病理上的改變，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，使母體及胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，對孕婦及胎兒均有不良影響[2]。分娩鎮(zhèn)痛是使用鎮(zhèn)痛方式減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦、恐懼與產(chǎn)后疲憊的方法。腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，可有效地降低分娩過程中的疼痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率，對母嬰安全造成不良影響[3-5]。本研究探討腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中規(guī)律間斷注射舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)間發(fā)熱及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月至2017年12月在我院待產(chǎn)且自愿接受腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的116例初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠孕周≥37周；經(jīng)產(chǎn)前檢查均為單胎、頭位妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[6]為Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前服用鎮(zhèn)痛藥物者；合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥及全身性系統(tǒng)疾病患者；合并重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥；腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；對本研究麻醉藥物過敏患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組及對照組，每組58例，其中觀察組年齡25～34(27.98±2.05)歲；體重62～67(65.44±3.23)kg，ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級36例；對照組年齡23～34(28.11±2.91)歲；體重65～68(66.01±3.08)kg，ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級33例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，以10 mL/(kg·h)的速率輸注乳酸鈉溶液，常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖、宮縮強(qiáng)度及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[7]。待宮口開至2～3 cm時(shí)，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，待腦脊液流出后，注入3～5 mL 0.1%羅哌卡因(四川海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052665)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172)，退出腰麻針，向硬膜外腔頭側(cè)置入導(dǎo)管3～4 cm，翻身調(diào)整阻滯平面，待產(chǎn)婦溫覺平面降至T10以下，將導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接。采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)的模式給藥，對照組藥物為0.1%羅哌卡因，觀察組為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置無背景劑量，鎖定時(shí)間為15 min，沖擊劑量為6 mL，規(guī)律間斷注射沖擊劑量為6 mL/h，規(guī)律間斷注射時(shí)間自注射標(biāo)準(zhǔn)液75 min后開始。囑產(chǎn)婦VAS評分≥4分時(shí)，追加沖擊劑量6 mL，宮口全開時(shí)停止用藥，待胎兒娩出后繼續(xù)給藥至?xí)巶?cè)切或傷口縫合完畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛即刻(T0)、鎮(zhèn)痛后1 h(T1)、鎮(zhèn)痛后2 h(T2)、鎮(zhèn)痛后4 h(T3)及分娩后1 h(T4)的疼痛VAS評分及鼓膜體溫，鼓膜體溫采用紅外線耳溫儀進(jìn)行測量，記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱(體溫≥38℃)的發(fā)生率。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、破膜至分娩時(shí)間、新生兒體溫、鎮(zhèn)痛后30 min的Bromage評分[8]、新生兒1min Apgar量表評分[9]、胎兒窘迫發(fā)生率及鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束的不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分采用10分制，VAS評分越高表示疼痛越劇烈，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，難以忍受。采用改良Bromage評分評估關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況：0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯，可任意屈曲髖膝踝關(guān)節(jié)；1分為只能讓髖膝關(guān)節(jié)屈曲；2分為只能讓膝關(guān)節(jié)屈曲；3分為只能讓踝關(guān)節(jié)屈曲；4分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)。不良反應(yīng)包括：皮膚瘙癢、頭暈。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每分鐘胎心率基線>160次，或<110次，至少10 min；(2)分娩前胎心率頻見晚期/重度變異性減速,羊水Ⅱ/Ⅲ度污染。滿足以上任何一項(xiàng)均可確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.035，P組間<0.001)，兩組的VAS評分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=23.582，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=14.520，F(xiàn)交互=0.009)，其中觀察組在T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的VAS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組產(chǎn)婦鼓膜體溫及產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率比較 兩組產(chǎn)婦的鼓膜體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=42.113，P組間<0.001)，兩組的鼓膜體溫均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=63.032，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=53.806，F(xiàn)交互=0.001)，其中觀察組在T1、T2、T3、T4時(shí)的鼓膜體溫均低于對照組(均P<0.05)，見表2。觀察組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率為 8.62%(5/58)，低于對照組的22.41%(13/58)(χ2=4.209，P=0.040)。

表2 兩組產(chǎn)婦的鼓膜體溫比較(x±s，℃)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、破膜至分娩時(shí)間、分娩方式及Bromage評分比較 觀察組產(chǎn)程時(shí)間、破膜至分娩時(shí)間、Bromage評分及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均短于或低于對照組，而自然分娩率高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、破膜至分娩時(shí)間、分娩方式及Bromage評分比較

2.4 兩組新生兒體溫、1min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較 兩組新生兒體溫、1min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒情況比較(x±s)

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束，觀察組有4例產(chǎn)婦主述皮膚瘙癢及頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%(4/58)；對照組有2例產(chǎn)婦主述皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%(2/58)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675)。

3 討 論

腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，近年來逐漸普及于產(chǎn)科中。但有研究表明，采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率高于非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦[10]。產(chǎn)間發(fā)熱尤其是高熱可造成胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染等不良妊娠結(jié)局[11]。目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱的機(jī)制尚未完全清楚，可能有以下幾點(diǎn)：(1)人體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)可調(diào)整機(jī)體產(chǎn)熱及散熱過程，維持體溫恒定，但硬膜外阻滯方式對機(jī)體冷熱覺阻滯不同步，使機(jī)體調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，產(chǎn)熱增加[4]；(2)硬膜外麻醉后產(chǎn)婦下肢血管擴(kuò)張，平面以上的血管代償性收縮，導(dǎo)致散熱減少；(3)疼痛引起產(chǎn)婦過度通氣及出汗閾值升高，散熱減少[12]。

舒芬太尼是人工合成阿片肽類藥物，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注射的舒芬太尼可與脊髓μ受體相結(jié)合，具有脂溶性強(qiáng)、起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[13]。羅哌卡因是一種純左旋體長效肽胺類局麻藥，可降低神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子的通透性，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)痛作用[14]。高濃度的羅哌卡因可阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，低濃度時(shí)可分離感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性作用較小[12]。本研究結(jié)果顯示，采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、4 h疼痛VAS評分、產(chǎn)程時(shí)間、破膜至分娩時(shí)間均低于或短于單純采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦(均P<0.05)，與趙影等[15]的研究結(jié)果相似。其原因可能為：聯(lián)合用藥可使產(chǎn)婦子宮壁及盆底肌肉松弛，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張；疼痛的有效緩解使產(chǎn)婦得到充分的休息，從而縮短產(chǎn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組鼓膜體溫在鎮(zhèn)痛后1 h、2 h、4 h均低于對照組，且產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，與Lin等[16]的研究結(jié)果相似，其原因可能與觀察組分娩時(shí)間和破膜至分娩時(shí)間的縮短降低了胎膜早破后胎兒失去胎膜保護(hù)而發(fā)生感染的可能性，進(jìn)而減少產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組Bromage評分及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均低于對照組，而自然分娩率高于對照組(均P<0.05)，與李友炯[18]的研究結(jié)果相似。提示聯(lián)合用藥對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較小，胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)比率高，產(chǎn)婦自然分娩率高。本研究中，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min至產(chǎn)程結(jié)束時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生率，以及新生兒體溫、新生兒1 min Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明聯(lián)合用藥并未提高產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，對母嬰的影響較小，安全性較高。

綜上所述，規(guī)律間斷注射舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可提高腰硬聯(lián)合阻滯分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，明顯地縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。