先天性肺囊腺瘤樣畸形的產(chǎn)前超聲診斷及預后判斷

連細華 葉馮穎 呂國榮

先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）是胎兒肺部囊性病變中最常見的一種。不同類型CCAM的合并癥及預后有所不同，嚴重者可引起胎兒或新生兒死亡［1］，因此產(chǎn)前診斷CCAM并判斷預后尤為重要。目前對不同類型CCAM聲像圖特點及其預后的相關(guān)研究較少，本研究總結(jié)了產(chǎn)前超聲診斷CCAM的聲像圖特點，并分析其預后，旨在為臨床診斷該病及預測預后提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年11月至2018年11月在我院行產(chǎn)前檢查的CCAM胎兒46例，其中19例經(jīng)引產(chǎn)后尸檢證實，7例經(jīng)產(chǎn)后手術(shù)證實，20例經(jīng)產(chǎn)后CT或MRI證實。孕婦年齡19～34歲，平均（26.50±3.65）歲；胎齡20～38周，平均（26.81±4.54）周。入選標準：①單胎妊娠；②孕婦平素月經(jīng)周期規(guī)律，身體健康，無吸煙史、嗜酒史、服藥史及放射線接觸史；③胎兒超聲孕周與實際孕周相符；④產(chǎn)前超聲示胎兒肺部發(fā)現(xiàn)異?；芈暡⒃\斷為CCAM。排除標準：①多胎妊娠；②除CCAM以外的其他先天性肺部畸形；③超聲成像質(zhì)量不佳；④隨訪結(jié)果不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有檢查均征得孕婦同意并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz；3D容積探頭，頻率4～8 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，先行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，觀察胎兒肺部有無異常腫塊，若有則觀察其數(shù)量、位置、大小、血供來源，再測量胎兒的頭圍、CCAM體積比（cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）、胸廓橫徑、胸廓前后徑、胸廓面積、胸圍、肺體積、胸廓體積、肺體積與胸廓體積比值，所有的體積測量均采用三維超聲虛擬器官計算機輔助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）技術(shù)。根據(jù)CCAM的囊腫大小將其分型［2］：Ⅰ型，病灶內(nèi)包含多個大囊腫，囊腫直徑＞2 cm；Ⅱ型，病灶內(nèi)包含多個小囊腫，囊腫直徑＜2 cm；Ⅲ型，為微囊型病變，通常形成一個巨大的實性腫塊。觀察胎兒是否合并縱隔移位、羊水過多、水腫、漿膜腔積液及其他畸形，隨訪腫塊體積變化情況及妊娠結(jié)局（引產(chǎn)還是活產(chǎn)）、產(chǎn)后情況（產(chǎn)后癥狀、體征、有無手術(shù)、藥物干預）。所有病例均隨訪至引產(chǎn)或胎兒出生后6個月。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，行Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗數(shù)據(jù)方差齊性。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計量資料以例表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、CCAM胎兒的聲像圖表現(xiàn)

46例CCAM胎兒中，Ⅰ型9例（19.6%），聲像圖表現(xiàn)為多個較大無回聲區(qū)，囊腫最大直徑2.0～10.0 cm（圖1A）；Ⅱ型22例（47.8%），聲像圖表現(xiàn)為多個中等大小無回聲或混合性回聲，囊腫最大直徑≥0.5 cm且＜2.0 cm（圖1B）；Ⅲ型15例（32.6%），聲像圖表現(xiàn)為“實塊型”中強回聲，囊腫最大直徑＜0.5 cm（圖1C）。CDFI顯示所有類型病變內(nèi)血管發(fā)自肺動脈（圖1D）。

圖1 不同類型CCAM胎兒聲像圖

二、不同類型CCAM的產(chǎn)前超聲特征

不同類型CCAM產(chǎn)前超聲特征見表1。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的CVR逐漸增大，肺體積與胸廓體積比值逐漸變小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其余各指標之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

三、不同類型CCAM與合并癥的關(guān)系

在有無羊水過多、胎兒水腫或積液方面比較，Ⅲ型最多，Ⅰ型最少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而在有無縱隔移位、合并其他畸形、隨訪體積變小方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

四、胎兒不同類型CCAM與預后的關(guān)系

不同類型CCAM在妊娠結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在有無產(chǎn)后干預方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 不同類型CCAM胎兒的產(chǎn)前超聲特征比較

表2 不同類型CCAM合并癥的分布情況 例

表3 不同類型CCAM與預后的關(guān)系 例

討 論

CCAM是一種罕見的肺部畸形，通常累及一側(cè)肺或一葉肺，其發(fā)生率約為1/35 000～1/25 000［3］。目前該病病因尚不明確，可能因終末細支氣管的錯構(gòu)畸形或其在胚胎第7～15孕周發(fā)育停止所致。組織學上以支氣管樣氣道異常增生、缺乏正常肺泡為特征，提示正常肺泡發(fā)育受阻［4-5］。CCAM產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為：胎兒單側(cè)或雙側(cè)胸腔內(nèi)見無回聲、高回聲或混合性回聲，CDFI提示病變內(nèi)血管發(fā)自肺動脈。本研究應用產(chǎn)前超聲觀察各類型CCAM的病變位置、最早診斷孕周、腫塊體積、CVR，并測量胸廓指標［6］，通過比較發(fā)現(xiàn)不同類型CCAM的CVR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Ⅲ型CVR最大，Ⅰ型CVR最小。分析其原因：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的腫塊體積呈升高趨勢，可能是由于不同類型CCAM的囊腫大小不一，較大的囊腫更容易被吸收，或由于囊腫更容易被正常發(fā)育的肺組織壓迫變小等因素所致。而CVR為腫塊體積與頭圍比值，本研究中不同類型CCAM胎兒頭圍比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能是導致不同類型CCAM的CVR有所差異的主要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)不同類型CCAM的肺體積與胸廓體積比值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這可能是因為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的肺體積逐漸減小，而胸廓體積在不同類型CCAM中無明顯差異，從而導致肺體積與胸廓體積比值不斷減小。由此可見，在鑒別不同類型的CCAM病變時，CVR、肺體積與胸廓體積比值較腫塊體積、肺體積更加敏感、準確。

CCAM主要合并癥有縱隔移位、羊水過多、胎兒水腫或漿膜腔積液及合并其他畸形等。本研究46例CCAM胎兒中，發(fā)生縱隔移位17例（17/46），不同類型間比較差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為縱隔移位主要由腫塊體積較大引起，而本研究中不同類型CCAM間腫塊體積無明顯差異。發(fā)生羊水過多12例（12/46），胎兒水腫或漿膜腔積液15例（15/46），不同類型CCAM間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），Ⅲ型出現(xiàn)以上兩種合并癥的發(fā)生率最高（9/15），Ⅱ型次之，而Ⅰ型未發(fā)現(xiàn)有合并羊水過多、胎兒水腫或積液。分析其原因，Ⅲ型CCAM腫塊體積相對Ⅰ、Ⅱ型更大，故CVR高，因此其壓迫鄰近的食管、心臟或靜脈的可能性最大，從而更容易出現(xiàn)羊水過多、胎兒水腫和積液。研究［7-8］表明，CVR＞1.6的CCAM胎兒90%以上會發(fā)生肺水腫，提示胎兒需進行密切的隨訪觀察，以判斷是否需要進行宮內(nèi)干預。本研究中，15例CVR＞1.6胎兒中，有13例發(fā)生羊水過多、胎兒水腫或漿膜腔積液，余2例中1例在孕22周檢查時發(fā)現(xiàn)羊水過多，但后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊體積逐漸變小，羊水量逐漸恢復正常，1例腫塊位于肺中外帶，對縱隔及縱隔器官影響較小，因此未產(chǎn)生相關(guān)合并癥。本研究還發(fā)現(xiàn)1例CVR為1.25的胎兒合并羊水過多、水腫，原因為該患兒的腫塊位于肺內(nèi)帶靠近食管、心臟處，可能對食管、心臟產(chǎn)生壓迫，也可能是因為其孕周大，頭圍也相對較大，使得CVR相對減低。CCAM常合并心臟畸形、膈疝、腎臟畸形等，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同類型CCAM發(fā)生畸形胎兒比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與不同CCAM的胚胎發(fā)育過程相似，以及本研究納入樣本量較少相關(guān)。

研究［7-8］認為不同類型CCAM的預后不同，目前公認的觀點為Ⅰ型預后較Ⅱ、Ⅲ型好，若合并胎兒水腫、腹水、雙側(cè)肺受累及羊水過多等則預后較差。由于以上多種不良因素及合并癥影響，本研究19例孕婦選擇引產(chǎn)，27例選擇繼續(xù)妊娠直至分娩。19例引產(chǎn)胎兒均經(jīng)尸檢證實為CCAM，其中12例合并胎兒水腫、積液，5例合并羊水過多，4例合并心臟畸形，2例發(fā)生縱隔移位。27例活產(chǎn)新生兒中，僅4例進行產(chǎn)后干預，包括2例新生兒出生后因呼吸急促進行輔助呼吸及相關(guān)藥物治療，1例因腫塊較大致縱隔移位行手術(shù)治療，1例出生后1個月因發(fā)熱進行了相應處理；另外23例出生后未進行任何干預，也未出現(xiàn)任何不適。本研究不同類型CCAM胎兒在妊娠結(jié)局比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Ⅲ型引產(chǎn)比例最高（10/15），而在產(chǎn)后干預上比較差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，產(chǎn)前超聲對判斷預后及是否引產(chǎn)有決定性作用，可避免過度的引產(chǎn)，幫助制定合適的治療計劃［9］。但不能單憑超聲分型來判斷是否需行引產(chǎn)，應同時隨訪觀察其合并癥。

綜上所述，CCAM具有典型的產(chǎn)前超聲特征，不同類型CCAM的囊腫大小、體積比、肺體積與胸廓體積比值及合并癥均有所差異；產(chǎn)前超聲可根據(jù)其分型及合并癥判斷預后，其中Ⅲ型預后較Ⅰ型、Ⅱ型差。