主動(dòng)脈夾層93例臨床分析

吳彪 郭旭昌 胡克亮 管健 林海云 謝強(qiáng)

主動(dòng)脈夾層（AD）是心血管系統(tǒng)危重急癥之一。多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)胸背部及肩胛間的劇烈撕裂樣疼痛，明顯瀕死感，血壓升高顯著，雙側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常提示本病，經(jīng)CT 血管造影（CTA）檢查，診斷不難。但有部分患者表現(xiàn)不典型，如出現(xiàn)頸、喉、臉、頜、腹、腰、下肢等部位疼痛［1］、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、咯血，惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、便血，暈厥、昏迷、聲音嘶啞、肢體麻木、癱瘓，尿急、血尿，無(wú)痛性及無(wú)高血壓表現(xiàn)等［2］。而心電圖、D-二聚體檢查常無(wú)明顯改變等。由于AD 臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，誤診漏診情況時(shí)有發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月廣東省東莞市東部中心醫(yī)院急診科收治并確診的AD 患者93 例的臨床資料，旨在提高其診斷水平，以避免誤診漏診，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2016 年1 月1 日至2019 年12月31 日由廣東省東莞市東部中心醫(yī)院急診科收治入院并最終確診為AD 的患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為典型組58 例和非典型組35例。（1）典型組標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)胸背部及肩胛間劇烈撕裂樣疼痛，明顯瀕死感；②血壓升高顯著；③D-二聚體陽(yáng)性。（2）不典型組標(biāo)準(zhǔn)：不同時(shí)具備上述典型臨床特征者。（3）以入院前未明確診斷為AD者視為誤診漏診病例共21 例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，記錄患者性別、年齡、每年發(fā)病數(shù)、誤診漏診及死亡數(shù)、臨床表現(xiàn)及心電圖、D-二聚體、CT 或CTA 等相關(guān)資料。

1.3 觀察指標(biāo) （1）AD 患者性別與年齡分布；（2）臨床發(fā)病趨勢(shì)；（3）不典型病例臨床特征；（4）誤診漏診率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別及年齡分布 本組93 例AD 患者中，男65 例（69.89%），女28 例（30.11%），男性發(fā)病率明顯高于女性（P＜0.05）。年齡范圍16-82 歲，平均年齡（54.4±11.5）歲，以60-70 歲為高發(fā)年齡段，占26例（27.95%）。詳見表1。

表1 93 例AD 患者不同年齡段和性別分布情況

1.2 2016-2019 年AD 發(fā)病趨勢(shì)變化 以2016 年為基數(shù)，分別計(jì)算定基比；以前一年為基數(shù)，計(jì)算環(huán)比。詳見表2。

表2 2016-2019 年AD 發(fā)病趨勢(shì)變化

2.3 不典型AD 在各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn) 35 例不典型AD 的臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜。（1）呼吸系統(tǒng)：5 例（14.29%）。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、少量咯血2 例，胸片提示雙肺紋理增粗，診為肺部感染收入呼吸科，抗感染等治療病情加重，經(jīng)CTA 檢查確診；因咳嗽、胸悶、氣促、D-二聚體明顯升高3 例，急 診CTA 檢 查 確 診。（2）消 化 系 統(tǒng)：10 例（28.57%）。表現(xiàn)為中上腹劇烈疼痛，大汗淋漓2例，腹部壓痛、反跳痛不明顯，心電圖（ECG）示輕度ST-T 改變，急診CTA 檢查確診；以吞咽困難為首發(fā)癥狀1 例，患者僅感覺胸骨正中部位不適，頑固性低電壓，主動(dòng)脈瓣區(qū)有明顯的心臟雜音，急診CTA 檢查確診；上腹輕度不適1 例，腹部B 超示急性膽囊炎可能，經(jīng)抗感染、止痛等處理腹痛未見緩解，1 天后復(fù)查腹部B 超時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈增寬，行CTA 檢查確診；表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛，板狀腹4 例，血常規(guī)及淀粉酶異常，腹部平片示腸胃淤積，分別以急性胃擴(kuò)張及急性胰腺炎收入普外科，以嘔血、便血并休克1 例以消化道出血收入消化科，經(jīng)CTA 檢 查 確 診。（3）神 經(jīng) 系 統(tǒng)：4 例（11.43%）。表現(xiàn)為肢體麻木、偏癱、聲音嘶啞2例，但有不同程度的胸背部及上腹部不適，血壓升高，不能單純用腦卒中解釋，行CTA 檢查確診；主要表現(xiàn)為暈厥、昏迷2 例，頭部CT 檢查未見明顯異常而收入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)CTA 檢查確診。（4）泌尿系統(tǒng)：9 例（25.71%）。出現(xiàn)劇烈腰痛、大汗、面色蒼白、血尿、血壓顯著升高、雙側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱4 例，立即行CTA 檢查確診；表現(xiàn)為輕腰痛、尿急、血尿5 例，尿常規(guī)明顯潛血，泌尿B 超未見明顯結(jié)石和血管病變，輸液、止痛等治療無(wú)緩解收入泌尿外科，經(jīng)CTA 檢查確診。（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：7例（20.00%）。出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、行走困難、伴明顯腰痛、血壓顯著升高3 例，及時(shí)行CTA 檢查確診；僅表現(xiàn)雙下肢疼痛4 例，血壓正常，肢體皮膚厥冷，經(jīng)膝、腰、踝等處X 線照片檢查未見異常，但有尿酸增高、風(fēng)濕因子異常而收入骨外科，經(jīng)CTA檢查確診，其中病情突然加重而死亡3 例。（6）其他：尚有無(wú)痛性13 例（37.14%）、無(wú)高血壓19 例（54.29%）、疼痛部位不常見如頸、喉、臉、頜、腹、腰、下肢等處27 例（77.14%）。

2.3 不典型AD 的輔助檢查結(jié)果 35 例不典型AD 患者中，ECG 無(wú)異常改變29 例（82.86%）；D-二聚體（DD）無(wú)異常改變19 例（54.29%）；CTA 檢查陽(yáng)性率為100%。

2.4 兩組診斷及死亡情況比較 見表3。

2.5 非誤診漏診組與誤診漏診組死亡情況比較 見表4。

表3 兩組診斷及死亡情況比較［例（%）］

表4 非誤診漏診組與誤診漏診組死亡情況比較［例（%）］

3 討 論

3.1 AD 易誤診漏診 AD 是主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程［3］。從升主動(dòng)脈到腹主動(dòng)脈的行程之中，由于AD 撕裂口的位置、夾層剝離的范圍和持續(xù)時(shí)間不同，假腔內(nèi)壓力的高低和對(duì)分支血管的影響不同，導(dǎo)致了AD 患者多臟器的功能障礙，從而臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，給AD 患者的診斷帶來(lái)很大困難，誤診漏診時(shí)有發(fā)生［4］。本組誤診漏診21 例（22.58%）。

3.2 AD 誤診漏診原因 （1）無(wú)痛。急診就診的AD 患者中無(wú)疼痛癥狀者可占6%-17%，本組為13.98%。機(jī)制可能是：①夾層發(fā)生時(shí)血液只破入內(nèi)膜而沒有引起動(dòng)脈外膜的擴(kuò)張，對(duì)外膜產(chǎn)生的沖擊力較小，因主動(dòng)脈內(nèi)膜感覺神經(jīng)較外膜少，加之壓力主要作用于內(nèi)膜，對(duì)外膜得刺激??；②夾層分離緩慢，慢性的牽張刺激使疼痛的閾值升高［5］。因此，對(duì)臨床上用一般疾病難以解釋的癥狀與體征出現(xiàn)時(shí)，需考慮AD 的可能。（2）無(wú)高血壓病。高血壓是AD 最主要的危險(xiǎn)因素，75%以上的AD 患者都存在高血壓病，約25%的AD 患者無(wú)高血壓病史［6］。AD 的病因除高血壓病外，還有動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合征、主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈炎、外傷、梅毒等，即使低血壓也可能導(dǎo)致AD。（3）疼痛的部位異常。AD 患者疼痛的部位能提示破口的部位，前胸痛、背痛或肩胛間痛?？紤]是升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈胸段夾層，腹部或下肢痛則提示降主動(dòng)脈腹腔段，即腹主動(dòng)脈夾層。痛在頸、喉、臉或頜等部位有時(shí)也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，如僅為胸痛，也可以是升主動(dòng)脈夾層的外破口破入心包腔而致心臟壓塞引起，臨床醫(yī)師常首先考慮心肌梗死而忽略AD 的診斷，本組典型組病例中有2 例因此而誤診漏診，應(yīng)高度重視。（4）呼吸道表現(xiàn)。AD 穿透氣管后，夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，從而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、咯血等癥狀。（5）消化道表現(xiàn)。AD分離病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈及其大分支，其血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈可引起灌注不良綜合征而出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，如壓迫腸系膜上動(dòng)脈可致小腸缺血壞死而發(fā)生便血；夾層血腫破入食管可引起大嘔血，壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)則出現(xiàn)吞咽困難等。（6）神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。AD 壓迫頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，則可造成腦或脊髓缺血，引起暈厥、昏迷、肢體麻木，甚至癱瘓等，夾層血腫如壓迫喉返神經(jīng)則可致聲音嘶啞，易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。（7）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。AD 血腫壓迫或波及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰部或脊肋角處疼痛，腎區(qū)可觸及包塊，也有尿急、肉眼血尿、無(wú)尿等。（8）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)。AD 夾層血腫壓迫股動(dòng)脈可致下肢疼痛，皮膚厥冷，活動(dòng)障礙等。

3.3 ECG、DD 在AD 鑒別診斷中的作用 隨著胸痛中心的廣泛建立，心電圖已作為急診科常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)AD 患者而言，除非AD 引起心包積血或累及冠狀動(dòng)脈才有相應(yīng)的改變，但作為急性胸痛患者鑒別急性冠脈綜合癥尤其是急性心肌梗死仍有重要價(jià)值。AD 發(fā)生時(shí)，動(dòng)脈壁細(xì)胞受損、釋放組織因子激活內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，提高血漿的D-二聚體水平［8］。本研究結(jié)果 顯 示DD 陽(yáng) 性74 例（79.57%），陰 性19 例（20.43%），可能是AD 損傷血管壁及內(nèi)膜較小，釋放的組織因子不足以激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)所致，但DD 作為急性胸痛患者鑒別急性肺栓塞仍有重要意義。

綜上所述，AD 的發(fā)病率逐年升高，男性明顯多于女性，60-70 歲為高發(fā)年齡段，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診而致死。因此，急診醫(yī)師需提高對(duì)AD 的警惕性，盡早行CTA 檢查，以避免誤診及漏診，降低其病死率。