肺栓塞的預(yù)后因素分析

陳麗娟 梁瑞韻 呂志強(qiáng)*

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。靜脈血栓栓塞癥（VTE）已成為第三大常見(jiàn)心血管疾?。?］。其中急性PE 是VTE 最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，預(yù)后差，病死率高。本研究通過(guò)回顧性分析的方法，探討PE 患者預(yù)后不良的因素，旨在找出更多指標(biāo)對(duì)PE 的嚴(yán)重程度進(jìn)一步分層分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019 年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的《急性肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》［1］中肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備CTPA、超聲心動(dòng)圖、下肢血管超聲、心電圖、血?dú)夥治觥D 等完善資料者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肺栓塞病史；②合并嚴(yán)重心衰、肝腎損害；③合并嚴(yán)重血液病和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④活動(dòng)性出血；⑤近期接受抗凝治療；⑥有明確的慢性肺血栓栓塞癥。2003 年1 月至2014 年9 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院符合研究要求的PE 患者共97 例，按預(yù)后分為生存組86 例和死亡組11 例。

1.2 方法 本研究采用單中心、回顧性研究，收集納入患者的臨床資料，包括：性別、年齡、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)外傷史、吸煙史、臨床表現(xiàn)、wells 評(píng)分、血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治觥⒀?、CRP、肌鈣蛋白（cTnT）、肌鈣蛋白（cTnI）、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢血管超聲、CTPA 與治療等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中，對(duì)于定性資料采用卡方檢驗(yàn)，符合獨(dú)立、正態(tài)分布的定量資料采用t 檢驗(yàn)；不符合獨(dú)立、正態(tài)分布者則采用秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)引入二分類Logistic 回歸模型，采用逐步向前法進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標(biāo)中定性資料單因素分析結(jié)果 見(jiàn)表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)中定量資料單因素分析結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 二分類Logistic 回歸分析結(jié)果 見(jiàn)表3。

表1 兩組觀察指標(biāo)中定性資料單因素分析結(jié)果［例（%）］

表2 兩組觀察指標(biāo)中定量資料單因素分析結(jié)果

表3 PE 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸結(jié)果

3 討 論

急性PE 在全球范圍內(nèi)都是一種高致殘率、高致死率、高誤診率的疾病。一項(xiàng)對(duì)老年P(guān)E 患者的預(yù)后研究表明，部分大面積PE 患者可不伴休克或低血壓等臨床表現(xiàn)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)易被低估，而這些患者很容易被傳統(tǒng)的危險(xiǎn)分層方法忽略［2］。盡管目前臨床上有多種PE 危險(xiǎn)評(píng)分，但準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估仍是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。生物學(xué)指標(biāo)已經(jīng)被指出可以用于在危險(xiǎn)分層和判斷預(yù)后，其中聯(lián)合指標(biāo)測(cè)定對(duì)PE 預(yù)后評(píng)估的權(quán)威性已經(jīng)被很多學(xué)者接受。

3.1 CRP 對(duì)PE 預(yù)后的意義 CRP 是一種在肝細(xì)胞內(nèi)合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，PE 患者出現(xiàn)CRP升高的可能機(jī)制是PE 發(fā)生后的一系列炎癥反應(yīng)激活了栓子中的巨噬細(xì)胞，分泌白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子，這些細(xì)胞因子能增加白細(xì)胞介素-6（IL-6）的分泌，促使肝臟合成CRP；而在血管內(nèi)皮細(xì)胞的CRP 有直接的促炎癥、促凝作用，并通過(guò)IL-6 和單核細(xì)胞誘導(dǎo)蛋白-1 促進(jìn)血栓形成。故被認(rèn)為CRP 可以準(zhǔn)確評(píng)估PE 發(fā)生后炎癥反應(yīng)的輕重，可用于指導(dǎo)PE 的危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷及隨訪［3］。一項(xiàng)按不同CRP 水平分組的PE 預(yù)后研究表明，各組在低血壓、心肌損傷、右心室功能不全的發(fā)生率、入住ICU 人數(shù)及死亡人數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CRP≥10 g/L 患者多有右心室功能不全，提示CRP 和右心室功能不全密切相關(guān)，而右心室功能不全與PE 患者早期死亡有關(guān)［4］。國(guó)內(nèi)多個(gè)回顧性研究示高危PE 組血漿CRP 升高水平及例數(shù)均顯著高于低中危PE 組，低血壓、心肌損傷、右心室功能不全發(fā)生率、入住ICU 人數(shù)及死亡人數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5，6］。一項(xiàng)納入331 例PE 患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀組的CRP 及1 個(gè)月死亡率均較有癥狀組顯著降低，認(rèn)為CRP 可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)［7］。本研究結(jié)果顯示死亡組CRP 升高患者例數(shù)及數(shù)值均較生存組明顯增高，提示CRP明顯升高的PE 患者近期預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

3.2 LDH 對(duì)PE 預(yù)后的意義 LDH 在心肺組織中含量高，當(dāng)肺動(dòng)脈主干或分支被栓子栓塞后，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的肺組織血流灌注減少甚至中斷，進(jìn)而發(fā)生缺血缺氧性壞死，細(xì)胞內(nèi)的LDH 進(jìn)入血液，導(dǎo)致LDH 升高。肺部缺血時(shí)LDH 明顯升高，且缺血面積越大，LDH 值越高，LDH 與PE 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，LDH 較在治療后大幅下降［8］。本研究結(jié)果顯示死亡組LDH 較生存組明顯升高，由于入組PE 患者排除了血液病、嚴(yán)重肝臟疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此可以認(rèn)為L(zhǎng)DH 雖不能作為特異器官損傷的標(biāo)志，但LDH 水平反映了患者的全身狀態(tài)、全身疾病負(fù)擔(dān)和機(jī)能狀況，可以幫助評(píng)估PE 患者預(yù)后。

3.3 HDL-C 對(duì)PE 預(yù)后的意義 越來(lái)越多的研究顯示，HDL--C 具有抗靜脈血栓形成和血管保護(hù)作用。HDL 每升高10 mg/L，靜脈血栓形成的發(fā)生率可減少2%-3%。HDL-C 通過(guò)抑制血小板激活、抑制組織因子表達(dá)、減少血液黏稠度、抑制凝血因子V 的活化等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)抗血栓和促纖溶作用。低水平HDL-C 患者易發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈血栓，而復(fù)發(fā)性靜脈血栓是PE 患者長(zhǎng)期預(yù)后的不良事件之一，發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈血栓的PE 患者死亡率明顯升高。本研究結(jié)果顯示死亡組中低水平HDL-C 例數(shù)較生存組明顯增多，提示HDL-C 降低的PE 患者預(yù)后不良。另外，HDL-C 降低的PE 患者本身可能存在動(dòng)脈粥樣硬化等全身血管病變，當(dāng)機(jī)體凝血機(jī)制失衡，這些疾病的病情變化可能成為導(dǎo)致PE 患者的加重因素及死亡原因。但對(duì)脂類代謝與PE預(yù)后的報(bào)道較少見(jiàn)，故需大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步明確二者關(guān)系。

綜上所述，CRP、LDH 升高和HDL-C 降低提示PE 患者預(yù)后不良，動(dòng)態(tài)檢測(cè)該指標(biāo)可用于PE 嚴(yán)重程度分層和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在預(yù)后判斷上有一定的參考價(jià)值。