急性百草枯農(nóng)藥中毒患者35例預(yù)后相關(guān)因素分析

顏梅 胡喬華 莫李嬋 吳世麒 符岳，3*

百草枯（PQ）是一種對(duì)人畜毒性較高的除草劑，常發(fā)生誤服或自服引起的急性中毒事件，成為我國常見的急性農(nóng)藥中毒致死事件病因，且目前無特效解毒藥物，已成為發(fā)病率僅低于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、死亡絕對(duì)數(shù)第一位的農(nóng)藥中毒類型［1］。本文通過回顧性分析廣東省佛山市第一人民醫(yī)院救治的急性PQ 中毒患者35 例的臨床資料，探討急性PQ 中毒患者預(yù)后的相關(guān)因素，以提高急性PQ中毒的急救水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院急診科2015 年1 月-2019 年12 月收治急 性PQ 中毒患者共45 例，排除其中10 例非口服的接觸中毒者，35 例經(jīng)口服中毒患者的臨床資料入選本研究，其中男性19 例，女性16 例，并隨訪患者中毒后30 天的生存情況，將其分為存活組17 例及死亡組18 例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，比較存活組與死亡組患者服毒劑量、外周血白細(xì)胞水平、血清肌酐值、中毒至初診時(shí)間、中毒至洗胃時(shí)間、中毒至血液凈化時(shí)間、血液凈化方式對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。

表1 存活組與死亡組之間相關(guān)因素的比較［Median（Q25，Q75）］

2.2 兩組血液凈化方式與預(yù)后的關(guān)系的比較存活組和死亡組分別有11 例和13 例進(jìn)行血液凈化治療，其方式與預(yù)后關(guān)系見表2。

表2 兩組血液凈化方式與預(yù)后的關(guān)系（例）

3 討 論

急性PQ 中毒死亡率高達(dá)50%-70%［1］，本組死亡率為51.4%（18/35），與國內(nèi)報(bào)道基本一致。除高致死率外，存活患者也面臨住院時(shí)間長、醫(yī)療花費(fèi)大等窘境，若能在疾病早期對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，對(duì)下一步治療決策意義重大。報(bào)道認(rèn)為，血清PQ 濃度為預(yù)測(cè)預(yù)后的較好指標(biāo)，隨著血清PQ 濃度增高，死亡率也明顯增高［2］。但本地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院目前尚不具備血清PQ 濃度定量檢測(cè)條件，通過其他簡單易得的臨床資料或指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，具有更強(qiáng)的實(shí)用性及臨床指導(dǎo)價(jià)值。

3.1 死亡與服毒劑量的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，死亡組的服毒劑量顯著高于存活組，此與相關(guān)報(bào)道的結(jié)論一致［2，3］。但本研究中仍有服毒劑量較?。▋H為4 ml）死亡者，而服毒劑量達(dá)100 ml 者卻仍存活，考慮不除外受嘔吐、洗胃、患者意識(shí)不清或刻意隱瞞導(dǎo)致劑量估測(cè)欠準(zhǔn)、實(shí)際藥效及濃度、個(gè)體差異等多種因素的影響，尚需進(jìn)一步研究探討。

3.2 死亡與WBC 及腎功能的關(guān)系 急性PQ 中毒主要機(jī)制是通過產(chǎn)生大量活性氧自由基引起組織及器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而造成損害，而白細(xì)胞正是產(chǎn)生活性氧的主要細(xì)胞之一。急性PQ中毒患者支氣管肺泡灌洗液中可檢出較高水平中性粒細(xì)胞，且外周血中白細(xì)胞水平與肺損傷以及病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)［4，5］。本研究結(jié)果顯示死亡組白細(xì)胞水平明顯高于存活組，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［6］。約90%的PQ 以原型經(jīng)腎臟排出，并通過誘發(fā)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟損害，而腎臟功能受損又將降低排泄、增加組織蓄積、進(jìn)一步加重中毒后損傷［7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組肌酐明顯高于存活組，與有關(guān)研究相符［8］，而血清肌酐值較易獲得，可考慮作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)之一。

3.3 死亡與血液凈化方式的關(guān)系 PQ 致死劑量低且目前仍缺乏特異性解毒藥物，中毒后盡早開始毒物清除及阻斷進(jìn)一步吸收是治療的關(guān)鍵。百草枯口服后2-4 h 血液濃度達(dá)峰值，半衰期為5h，因入血后不與血漿蛋白結(jié)合，且為中小分子物質(zhì)，可被灌流吸附清除。研究報(bào)道，盡早開始洗胃及血液灌流，可降低中毒后死亡率，而基于血液灌流的各種血液凈化方式組合可能延長患者生存時(shí)間，但對(duì)死亡結(jié)局影響差異不明顯［8，9］。本研究結(jié)果顯示不同血液凈化方式在死亡組及存活組間無明顯差異，與文獻(xiàn)研究相一致［8，9］。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者中毒后初診時(shí)間、開始洗胃時(shí)間、開始血液凈化時(shí)間中位數(shù)均較短，但存在明顯差異，推測(cè)可能由于醫(yī)療資源分布不斷優(yōu)化以及人們對(duì)PQ中毒的危害認(rèn)識(shí)提高，發(fā)生中毒后能更及時(shí)就診并得到早期有效救治，一定程度上降低了因錯(cuò)過早期洗胃及血液凈化時(shí)機(jī)而致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不良后果。但仍有個(gè)別服毒劑量較大的患者，盡管在1 h 內(nèi)就進(jìn)行了洗胃、或4 h 內(nèi)就進(jìn)行了血液凈化，但最終仍然死亡，而部分服用劑量為1-2 ml 的患者盡管就診時(shí)間長且拒絕洗胃及血液凈化者仍健康存活。

綜上所述，在目前醫(yī)療背景較成熟的城市環(huán)境下，影響急性PQ 中毒患者預(yù)后的最主要因素為服毒劑量，而外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清肌酐值增高可能對(duì)患者不良預(yù)后有提示作用。本文選取的結(jié)局觀察點(diǎn)為中毒后第30 天，但有不少患者在急性中毒早期（72 h 內(nèi)）即出現(xiàn)死亡［10］，對(duì)于一些腎功能損害出現(xiàn)較晚者，本結(jié)論對(duì)其早期死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)有一定的局限性，仍需進(jìn)一步研究。