李聰 石崧
(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200336)
焦慮癥患者常因耳鼻咽喉的不適就診于耳鼻咽喉科門急診。耳鼻咽喉科的一些癥狀與焦慮癥關系密切,如鼻塞、咽喉異物感、耳鳴、頸部疼痛、呼吸困難等,可引起不同程度的焦慮;因此一些焦慮癥患者反復就診于耳鼻咽喉科[1]。2020年1~2月,新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)在我國流行,給廣大居民帶來巨大的精神壓力;部分焦慮癥患者癥狀明顯加重。COVID-19流行期間,耳鼻咽喉科是易感染高風險科室,因此門診關閉,僅開放急診,且鼻咽喉內鏡檢查基本停止,為就診耳鼻咽喉科的焦慮癥患者明確診斷帶來困難,進一步加重了焦慮癥患者的焦慮情緒。我科2020年1月25日~2月29日期間收治的門急診患者中,以鼻、咽喉部癥狀為主訴,同時具有疑似精神相關癥狀的患者12例,分析其焦慮狀況,總結報告如下。
1.1 一般資料 選擇2020年1月25日~2月29日在我院門急診就診,伴有可疑精神癥狀的患者12例,其中男性8例、女性4例;年齡27~62歲,平均35.7歲。臨床表現(xiàn)主要有:鼻塞3例、咽異物感6例、聽力下降1例,呼吸困難1例,頸淋巴結腫大1例,會厭囊腫1例,伴有難以入睡、情緒低落、心情煩躁等。
1.2 方法
1.2.1 焦慮癥診斷方法
1)8例通過既往病史確診?;颊咭酝言\斷為焦慮癥,此次自覺癥狀較前加重。
2)4例患者經過溝通配合,行量表填寫檢測。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS),1971年由Zung教授編制[2],包括20個項目?;颊咦栽u結束后,將20個項目的得分相加,得到粗得分;然后經過公式換算,再得到標準分。換算公式:標準分(Y)=Int(1.25×粗分),也就是取粗分的1.25倍的整數(shù)部分,然后進行統(tǒng)計分析。焦慮評定的標準分為50分,SAS分數(shù)越高,表示患者的焦慮程度越重。4例患者SAS分別為56、58、62、64分。
1.2.2 治療方法
所有患者采用心理疏導,聯(lián)合藥物治療。
所有患者癥狀緩解,目前還在隨診中。
典型病例:
1)以頑固鼻塞為表現(xiàn)焦慮癥。青年男性,35歲。雙側持續(xù)性鼻塞2月余,藥物治療無效。無夜間張口呼吸及打鼾,強烈要求立刻行鼻腔手術。檢查見雙側下鼻甲慢性充血腫大,與鼻中隔有間隙,鼻道通暢?;颊?年前曾行雙側下鼻甲等離子消融術。目前鼻塞引起胸悶、呼吸困難。反復在我院急診內科就診,排除心、肺疾病。之前已有醫(yī)師診斷其為焦慮癥,轉至神經內科口服鹽酸帕羅西汀治療,自訴療效不佳。1~2個月在我科多次就診,強烈要求手術。
2)以咽異物感為表現(xiàn)焦慮癥。中年女性,46歲。咽喉異物感2年,加重1個月。2個月前鼻咽喉鏡及胃鏡檢查未見明顯異常,自覺咽喉有腫瘤,嚴重影響呼吸及睡眠,已排除反流性食管炎、鼻竇炎等周圍器官疾病。SAS得分為62分,診斷為焦慮癥,轉至神經內科治療,隨診中。
焦慮癥是常見的一種精神性疾病,臨床上將其分為驚恐障礙(panic disorder,PD)以及廣泛性焦慮障礙 (generalized anxiety disorder,GAD)2大類[3]。GAD是以持續(xù)的緊張不安,伴有自主神經功能紊亂和過分警覺為特征的一種慢性心理疾病。PD是以反復出現(xiàn)的心悸、出汗、震顫等自主神經癥狀,并伴有以莫名擔心產生不幸后果的驚恐為特征的一種急性焦慮障礙。焦慮癥的發(fā)病機制尚未明確,涉及多系統(tǒng)功能的調節(jié)障礙[4]。
耳鼻咽喉是人體的感覺器官,是人體與外界聯(lián)系的重要途徑。耳鼻咽喉器官感覺異常的原因復雜,可分為器質性和非器質性的。非器質性原因中,精神心理因素如焦慮、抑郁等常見。耳鼻咽喉科常見癥狀如難以緩解的鼻塞、咽異物感等,??茩z查結果常與患者主訴不符,患者反復就診于耳鼻咽喉科,不能緩解。需要耳鼻咽喉科醫(yī)師做好鑒別,明確診斷后將患者轉至神經內科進行有效治療。近2個月,COVID-19流行,大部分耳鼻咽喉科門診關閉,大部分患者選擇自行觀察或網上咨詢。焦慮癥患者由于環(huán)境壓力增加,焦慮增加,反而更加積極就診。在這一特殊時刻,焦慮患者常擔心自己的病情被耽誤,恐慌心理增加,癥狀明顯加重,這需要耳鼻咽喉科醫(yī)師,仔細分析病情,明確診斷。應注意以下要點:①排除疫區(qū)及相關人員接觸史,排除COVID-19相關癥狀;②特殊情況下鼻咽喉鏡檢查不能進行,遇到可疑焦慮癥患者,醫(yī)師需詳細詢問病史,包括癥狀持續(xù)時間,伴隨癥狀,既往病史等,并建議患者進行SAS檢測;③醫(yī)師需與患者反復溝通。焦慮癥患者自身癥狀很明顯,但檢查常常是陰性,反復要求手術的訴求不能得到滿足,因此對醫(yī)師常有不信任感,片面認為醫(yī)師因為其他原因拒絕給予自己治療。因此醫(yī)師不能簡單告之“你檢查都是好的,沒問題”,而需接受患者癥狀的描述,理解患者的痛苦,耐心與患者分析病情,講解病因。實際是進行心理疏導和治療?;颊叱UJ為自己不適與精神問題無關,拒絕轉入神經內科治療。這更需要耳鼻咽喉科醫(yī)師耐心解釋,讓患者放下包袱,積極進行治療。
焦慮癥發(fā)病因素有緊張、壓力大、恐癌癥、異物強迫思維癥、精神刺激因素和精神病家族史[5]。根據以往本科就診病例,耳鼻咽喉科就診焦慮癥患者中,恐癌癥占比較高,例如咽異物感,體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大等,可引起患者明顯恐癌心理,造成焦慮。COVID-19流行期間,環(huán)境緊張壓力因素明顯上升,需要耳鼻咽喉科醫(yī)師對防疫基本要點及常識進行講解,消除患者顧慮,從而根本上緩解病情。
近2年,因鼻部不適引起的焦慮、抑郁引起耳鼻咽喉科醫(yī)師的關注[6]?;颊哂袕娏业谋侨⒈峭醇氨乔蛔茻岣?,鼻腔檢查可有不嚴重的鼻中隔偏曲及慢性鼻炎,而患者常常痛不欲生。如此時進行鼻腔手術,如鼻中隔矯正術或下鼻甲部分切除術,術后往往不適癥狀較術前加重,可引起嚴重的焦慮。這一類焦慮程度重,可導致患者過激行為。這一類患者常常不信任醫(yī)師,無法接受醫(yī)師引導,拒絕轉診,臨床上治療很棘手。臨床醫(yī)師應引起足夠重視,必要時請家屬共同進行心理疏導治療,甚至強制進行精神治療。