朗格漢斯組織細胞增生癥多系統(tǒng)累及一例影像學(xué)分析

鄭晗沛 李思睿 李歡 徐海波

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種罕見的組織細胞病，病因不明，多發(fā)生于兒童。病變可單獨累及皮膚或骨骼疾病，也可以表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多器官受累。筆者回顧性分析1 例中樞、消化、皮膚等多系統(tǒng)受累的成人LCH 患者的診治過程，對其各系統(tǒng)影像學(xué)特征分析。

病例資料患者，女，37 歲，因記憶力下降5 個月就診?；颊? 個月前起無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，不能回憶近期發(fā)生的事情，遠期記憶未受影響。日常反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，計算力減退，白天易困倦，并出現(xiàn)淡漠、固執(zhí)等性格改變。月經(jīng)不規(guī)律，表現(xiàn)為周期長，經(jīng)量少；曾自然流產(chǎn)，不育，近半年閉經(jīng)。一年前發(fā)現(xiàn)頜下皮膚包塊，自行服用激素后可消退，于外院病理診斷為LCH，服用強的松治療2 個月。入院后查體提示頭皮多處皮疹，右上顎見淺潰瘍。實驗室檢查提示血鈉161.8 mmol/L，尿比重1.014，催乳素（PRL）75.52 ng/ml，F(xiàn)SH、LH、hGH、ACTH、醛固酮正常范圍，ANCA、GBM 抗體、抗心磷脂抗體測定正常。肝功能：TBIL 4.6 μmol/L，TP 63.3 g/L，ALB 34.9 g/L。血常規(guī)：紅細胞3.41×1012/L，血紅蛋白108.0 g/L，中性粒細胞分類77.9%，血沉增快81 mm/h。

顱腦MRI 提示：顱內(nèi)病灶位于下丘腦-垂體區(qū)（hypothalamus-pituitary region，HPR），呈T1WI 等信號、T2WI稍高信號，擴散受限呈稍高信號，增強后可見明顯強化；垂體柄增粗、T1WI 上垂體后葉的生理性高信號存在（圖1）。磁共振波譜示病變實質(zhì)較正常腦組織Cho 峰升高，NAA 峰明顯減低，Cho/NAA 峰、Cho/Cr 峰比值增高（圖2）。顱內(nèi)灌注成像提示：病灶CBV、CBF 輕度增高，MTT、TTP 正常范圍，灌注輕度增高（圖3）。

肝MRI 示肝門區(qū)肝內(nèi)膽管管壁彌漫增厚，T2WI 稍高信號，擴散受限呈高信號,增強后伴明顯強化，考慮肝內(nèi)膽管炎性病變（圖4）。另肝左葉實質(zhì)見異常強化影（圖4c），考慮灌注異常。

皮膚結(jié)節(jié)病理組織學(xué)檢查：電鏡下見Langerin 顆粒，免疫組化：S-100（+），CD68（KP1）（+），CD163（+），CK（-），CD1a（+），CyclinD1（陽性率約為50%），CD30（-），LCA（-），Lysozyme（-），Ki-67（Li 約50%）。病理診斷：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）。因該病例既往有類似病史，皮膚活檢已證實LCH?；颊咭殉霈F(xiàn)垂體激素的異常，暫不考慮穿刺活檢，以免造成激素，水鈉代謝異常，因此選擇診斷性治療，選用化療加激素治療。方案如下：VP 方案化療，長春地辛3 mg，靜滴，每周一次；強的松50 mg，每天分三次口服。另予以降鈉、補液、激素等對癥支持治療。

與治療前（圖4）對比，診斷性治療2 個月后（圖5、6）復(fù)查提示，顱內(nèi)病灶較前明顯縮小，強化較前減弱。肝內(nèi)膽管炎癥較前明顯緩解，肝左葉實質(zhì)異常強化區(qū)較前范圍縮小。查體皮膚皮疹范圍、數(shù)量較前明顯好轉(zhuǎn)。支持LCH 多系統(tǒng)累及的診斷。

討論1.概述和發(fā)病機制

LCH 是一種罕見的樹突狀細胞的髓樣瘤變疾病，在15 歲以下的兒童中發(fā)病率為二十萬分之一，在成年人中發(fā)病率更低［1,2］。LCH 的病因尚不清楚，有研究人員認(rèn)為LCH 是一種真正意義的惡性腫瘤，還有人認(rèn)為其是一種反應(yīng)性免疫疾?。?,3］。LCH 可單系統(tǒng)累及（如孤立的皮膚或骨骼疾?。?，也可以累及多系統(tǒng)，表現(xiàn)為骨骼、消化（肝、脾）、肺部、骨髓、內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、淋巴結(jié)等兩個以上系統(tǒng)同時受累［1,2］，其中最常累及的為骨（約80%）、皮膚（約33%）、垂體（約25%）［4］。LCH 各系統(tǒng)表現(xiàn)具有多形性，但都具有CD1a（+）單核細胞的單克隆群體的特征［1］。LCH 的診斷是基于組織的組織學(xué)和免疫表型檢查，表現(xiàn)為特征是朗格漢斯細胞的形態(tài)學(xué)以及CD1a（+）、Langerin顆 粒［2］。

2.臨床表現(xiàn)分析

圖1 a)顱腦MRI T2WI 平掃軸位；累及下丘腦-垂體區(qū)的顱內(nèi)病變呈T2 稍高信號（箭）；b)T1WI 平掃矢狀位（箭）；c)T1WI 增強矢狀位，腫瘤（箭）呈等T1 信號，增強后均勻明顯強化；d)DWI（b=1000）、e)ADC 圖呈擴散受限D(zhuǎn)WI 稍高信號，相應(yīng)ADC 圖信號稍減低 圖2 a)選取病灶實性強化部分行波譜分析；b) 病灶較左側(cè)基底節(jié)區(qū)正常腦組織相比Cho 峰升高，NAA 峰明顯減低，Cho/NAA、Cho/Cr 比值增高圖3 顱內(nèi)灌注成像a)CBV、b)CBF、c)MTT、d)TTP 圖，病灶CBV、CBF 輕度增高，MTT、TTP 正常

因受累范圍不同，LCH 臨床表現(xiàn)多種多樣。當(dāng)累及皮膚時表現(xiàn)為全身多發(fā)皮疹，紅色丘疹，或紅褐色、黃色斑丘疹及散在紫癜，黃色脂溢性皮炎；當(dāng)累及骨骼系統(tǒng)多表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞；累及消化系統(tǒng)，LCH 細胞的直接浸潤會激活巨噬細胞或浸潤膽管周圍的淋巴細胞，常見為肝臟和脾臟增大和膽管的炎癥；累及肺部時，表現(xiàn)為沿著支氣管走行分布的囊腔和或多發(fā)結(jié)節(jié)病變；累及骨髓時，可伴明顯的血小板減少和貧血伴或不伴中性粒細胞減少癥［1,4-6］。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)LCH（central nervous system LCH，CNS-LCH）通常伴發(fā)中樞性尿崩癥及神經(jīng)退行性病變［7］，病理表現(xiàn)為神經(jīng)膠質(zhì)增生、神經(jīng)元丟失和炎性細胞浸潤。前者受累部位常為下丘腦-垂體區(qū)，也累及腦膜、脈絡(luò)叢［1,8］。臨床表現(xiàn)多為垂體前葉激素的丟失，比如生長激素的缺乏，促甲狀腺激素、促性腺激素水平的下降，高泌乳素血癥等［8］。另外，50%的多系統(tǒng)LCH 患者伴中樞性尿崩癥，被認(rèn)為是CNS-LCH 累及下丘腦的標(biāo)志［6,9］。后者神經(jīng)退行性變是CNS-LCH 特異性的非占位性表現(xiàn)，發(fā)生率約為1%～12%，患者可能沒有明顯臨床癥狀也可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、運動痙攣、共濟失調(diào)、行為障礙、學(xué)習(xí)困難，甚至嚴(yán)重的精神疾?。?,7］。長期隨訪的研究數(shù)據(jù)證明，神經(jīng)退行性表現(xiàn)會逐漸進展，約25%患者在6 年的隨訪過程中出現(xiàn)臨床認(rèn)知減退的現(xiàn)象，部分研究發(fā)現(xiàn)患者還伴有全局認(rèn)知損害、記憶力減退、感知能力下降的表現(xiàn)［7,10］。結(jié)合本例患者具有反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，計算力減退等癥狀，符合CNSLCH 神經(jīng)退行性改變。因此，本例患者以記憶力下降為首發(fā)表現(xiàn)，伴有肝功能的異常、肝內(nèi)膽管炎癥和皮膚多發(fā)皮疹，屬于累及中樞、消化、皮膚三個系統(tǒng)的LCH 表現(xiàn)。

3.影像分析

顱腦MRI 是診斷CNS-LCH 的重要手段，平掃表現(xiàn)為垂體柄的增粗及累及下丘腦-垂體區(qū)顱內(nèi)占位性病變，增強可見明顯強化［6,11］。質(zhì)子磁共振波譜分析可提示NAA 峰的減低，代表神經(jīng) 元的丟失［12］。既往研 究提示，T1WI 上垂體后葉的生理性高信號缺失可為中樞性尿崩癥提供重要診斷依據(jù)［13］。結(jié)合本病例顱腦MRI，病灶位置典型，明顯均勻強化，影像特征符合CNS-LCH 的顱內(nèi)占位性表現(xiàn)，且實驗室檢查PRL 增高，符合CNS-LCH 引起的激素水平異常。除此之外，本例患者就診期間尿比重增高，血鈉濃度未見減低，提示本例患者不伴有中樞性尿崩癥，與MRI 上垂體后葉生理性T1WI 高信號的存在互相印證。

圖4 a)肝臟T2WI；b)DWI（b=1500）；c)T1WI 增強；d)ADC 圖，肝門區(qū)肝內(nèi)膽管管壁彌漫增厚（箭），呈T2WI 稍高信號，增強后伴明顯強化，另肝左葉實質(zhì)見異常強化影（箭頭），肝內(nèi)病灶DWI 呈高信號，ADC值稍增高圖5 a)肝臟T2WI 平掃；b)T1WI 增強；c)DWI（b=1500）；d)ADC 圖；肝內(nèi)膽管T2WI 信號減低，管壁未見明顯異常增厚；肝內(nèi)異常強化區(qū)范圍明顯縮小，病灶DWI 擴散受限較前不明顯，ADC 值未見異常圖6 顱腦矢狀狀T1WI 增強示病灶明顯縮小，強化減弱

本例肝臟MRI 提示肝門區(qū)肝內(nèi)膽管管壁彌漫增厚，呈T2WI 稍高信號，增強后伴明顯強化，DWI 呈擴散受限高信號，提示肝內(nèi)膽管炎癥，是典型的LCH 浸潤消化系統(tǒng)的影像表現(xiàn)。同時，實驗室檢查肝功能的異常以及血沉加快支持炎性病變診斷。另外，肝左葉實質(zhì)的異常強化影應(yīng)為炎癥繼發(fā)的灌注異常所致。

除此之外，本例患者顱腦及胸、腹部及其他影像學(xué)檢查均未提示肺部、脾臟、骨髓、骨骼系統(tǒng)的受累。

4.診療體會

患者既往皮膚確診為LCH，此次因記憶力下降、皮膚多發(fā)皮疹就診，影像學(xué)及實驗室檢查提示顱內(nèi)占位性病變伴部分垂體激素異常、肝內(nèi)膽管炎癥伴肝功能異常，是中樞、消化、皮膚三個系統(tǒng)同時受累的LCH。顱內(nèi)占位性病變與肝內(nèi)膽管的炎性病變影像表現(xiàn)典型。

對于LCH 的治療，手術(shù)、放療、化療均為可使用的治療手段，但考慮到后期潛在的不良反應(yīng)，放療多不作為一個合適的選擇［4,5,14-16］。長春新堿、強的松聯(lián)合治療是多系統(tǒng)LCH 的有效治療方法［1］。研究證實有效的治療能防止顱內(nèi)病灶進一步浸潤下丘腦，防止肝內(nèi)膽管炎癥向硬化性膽管炎的進展，預(yù)防激素水平的降低和減緩神經(jīng)退行性病變的進展［1］。尤其是對于累及下丘腦-垂體區(qū)的CNSLCH，早期治療階段多推薦全身化療，以防病變進展［1］。結(jié)合本病例患者，顱內(nèi)病灶尚未出現(xiàn)浸潤下丘腦的臨床表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管炎性浸潤明顯。而考慮顱內(nèi)病變活檢存在損傷下丘腦、垂體導(dǎo)致繼發(fā)血鈉、激素水平異常的風(fēng)險，肝內(nèi)病變活檢存在膽管炎癥加重的風(fēng)險，因此對于本例采取診斷性治療——VP 方案化療（長春地辛及強的松）。治療后復(fù)查影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)病灶明顯縮小，肝內(nèi)膽管炎癥明顯緩解。