PDCA循環(huán)管理模式在行靜脈化療患者中的應用▲

陳國連 凌 瑛 陳瑩瑩 葉將霞 陳 鋒 趙志瑩 黃鈺清 符 珺

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，南寧市 530021，電子郵箱：13978897986@163.com)

靜脈輸注化療藥物是治療惡性腫瘤的重要手段，但周期性、經(jīng)常性的經(jīng)外周靜脈輸入刺激性強的化療藥物容易損害患者血管，尤其是經(jīng)淺表靜脈給藥極易發(fā)生藥物外滲，導致靜脈周圍組織局部炎性反應、靜脈炎、血管閉塞等，給患者的身心造成極大痛苦[1-2]。選擇合適的中心靜脈血管通路裝置(central venous access devices,CVAD)輸注化療藥物能減少藥物對血管、組織的破壞，減少輸液相關并發(fā)癥[3]。因此如何提高化療藥物經(jīng)中心靜脈使用率，提高患者用藥安全性是臨床護理工作者關注的問題[4]。PDCA 循環(huán)，即戴明循環(huán)，是由美國質量管理專家休哈特博士首先提出，后由戴明采納、宣傳使其獲得普及，它是全面質量管理應遵循的科學程序，具有細節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動的特點，包括計劃(Plan,P)、執(zhí)行(Do,D)、檢查(Check，C)、修正(Action,A)四個步驟[5-6]。我院腫瘤內科應用PDCA循環(huán)管理模式對化療患者進行護理，以提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2～5月我院腫瘤內科一區(qū)實施PDCA循環(huán)管理模式后收治的445例化療患者作為觀察組，患者年齡18～68(42.61±13.02)歲，男性92例，女性353例。選取2017年2～5月我院腫瘤內科一區(qū)未實施PDCA循環(huán)管理模式時收治的440例化療患者作為對照組，患者年齡19～70(43.09±13.77)歲，男性106例，女性334例。納入標準：(1)均經(jīng)組織病理學檢查確診為惡性腫瘤，并在我科進行化學治療的患者;(2)年齡18～70歲，患者意識清楚，一般狀況良好，無溝通障礙;(3)患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者病情不適合化療；(2)存在中心靜脈置管[包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)、植入式靜脈輸液港、中心靜脈導管]禁忌證；(3)合并重要臟器功能衰竭、心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾??；(4)患者在治療期間轉院或死亡。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法 對照組患者給予腫瘤內科常規(guī)護理，靜脈輸注化療藥物前后進行宣教，內容包括：化療藥物的介紹、化療時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關注意事項等。觀察組采用PDCA管理模式護理。

1.2.1 計劃階段(P)：(1)成立持續(xù)質量改進小組。由腫瘤內科主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)生2名，副主任護師1名(護士長)，主管護師3名(PICC專科護士2名，腫瘤專科護士1名)，護師4名，護士3名，血管外科主治醫(yī)生1名，B超室醫(yī)生1名組成，由護士長擔任組長，腫瘤內科主任擔任項目顧問，血管外科和B超室醫(yī)生擔任技術顧問，腫瘤?？谱o士作為質量監(jiān)控護士。(2)擬定計劃。擬定活動計劃的內容、活動計劃實施時間，繪制甘特圖，以上計劃由各小組成員負責擬定。(3)現(xiàn)況調查。調查、了解2017年2～5月在我科進行化療的440例患者的化療藥物輸注途徑，其中行經(jīng)中心靜脈化療162例(36.8%)，經(jīng)外周靜脈化療278例(63.2%)；化療后并發(fā)靜脈炎128例(29.1%)，其中發(fā)生靜脈炎的患者中有97.1%是因使用經(jīng)外周靜脈化療導致。提示我科行經(jīng)中心靜脈化療的患者比率低，采用經(jīng)外周靜脈化療的患者發(fā)生靜脈炎的風險比較高。(4)原因分析。針對我科“化療藥物經(jīng)中心靜脈使用率低”的原因進行分析，認為與醫(yī)護患溝通欠缺、無規(guī)范的宣教流程、縣級以下PICC維護點缺乏有關。

1.2.2 實施階段(D)：(1)做好醫(yī)護患溝通。① 進行醫(yī)護一體化查房。醫(yī)護一體化查房就是醫(yī)生與護士在工作過程中相互合作，密切聯(lián)系，信息交換，補充和促進[7]。護士參與醫(yī)生查房及臨床診治，共同制訂患者的診療護理方案，有利于護士了解患者的病情及化療方案，從而與患者一起選擇合適的血管通路裝置進行化療[8]。在醫(yī)護一體化查房過程中，醫(yī)護人員給患者講解使用深靜脈化療的利弊及其并發(fā)癥的處理等，消除患者對留置深靜脈血管通路裝置的恐懼心理。② 中心靜脈血管通路裝置的留置。當患者確定配合留置中心靜脈血管通路時，則由專科護士為患者留置PICC導管，如果患者愿意留置手臂型輸液港，則由有資質的醫(yī)生和PICC靜療專科護士共同完成手臂型輸液港的置管操作；如果患者愿意留置胸壁型輸液港，則請血管外科醫(yī)護人員操作完成置管；如果患者愿意留置CVC，則由麻醉科醫(yī)師操作完成置管；在置管過程中出現(xiàn)置管困難等問題，則咨詢小組技術顧問， 如果不能解決，則啟動多學科會診，尋找解決方案。③ 開展護患溝通技巧培訓。邀請學院人文教育課程老師到我科開展護患溝通技巧培訓課，提升護士的溝通水平。(2)規(guī)范宣教流程。① 制訂PICC?？谱o士評估和溝通下的置管流程。我們制訂了“PICC?？谱o士評估和溝通下的置管流程”，即患者入院后由護士統(tǒng)計未留置中心靜脈血管通路的患者人數(shù)，并報告主管醫(yī)生，醫(yī)生對患者進行評估，并與患者溝通，讓患者了解經(jīng)中心靜脈血管通路輸注化療藥物的利弊。護士了解患者化療方案及其化療周期后與患者詳細溝通，并結合患者個體的實際情況為患者選擇合適的血管通路裝置，若患者選擇PICC導管，則簽署置管知情同意書。② 多途徑進行宣教。每2個月定期為患者舉辦“保護血管，呵護生命健康”的宣教，讓患者了解保護血管的重要性，并講解各種中心靜脈血管通路裝置的適應證、大致操作過程、護理要點、健康指導，消除患者對留置中心血管通路裝置的恐懼心理，提高其接受能力和治療自信心。入院后讓患者關注我科建立的“腫瘤內科微信公眾平臺”，每周向平臺推送一次靜脈化療的相關知識，向患者講解PICC、輸液港等中心靜脈血管通路裝置的日常觀察要點、護理技巧等知識。(3)對縣級以下醫(yī)院普及PICC維護知識。2014年起，由我科牽頭，依托醫(yī)院帶動，在廣西各地建立了133家PICC維護點，但PICC維護點大多分布在二、三級醫(yī)院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院尚未完全普及[9]?；诖耍覀兘⒘恕皬V西靜脈輸液治療協(xié)作網(wǎng)”，依托其優(yōu)勢，將PICC維護技術普及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院，對當?shù)鼐S護人員進行培訓并考核，有疑難病例時啟動網(wǎng)絡護理會診，必要時委派PICC?？谱o士到當?shù)蒯t(yī)院進行指導以解決問題，讓患者在家門口就得到導管維護服務，讓帶管出院的患者無導管維護之憂。

1.2.3 檢查階段(C)：(1)填寫《化療藥物經(jīng)中心靜脈使用情況查檢表》。每天由責任護士填寫查檢表，內容包括化療人數(shù)、經(jīng)中心靜脈化療人數(shù)、經(jīng)外周靜脈化療人數(shù)、發(fā)生靜脈炎人數(shù)及發(fā)生化療藥物外滲人數(shù)，月底由質量監(jiān)控護士對查檢數(shù)據(jù)進行匯總。(2)質量控制。由質量控制護士督查，重點監(jiān)督并記錄醫(yī)護一體化查房、PICC專科護士評估和溝通下的置管流程、宣教會等的實施情況，對存在的問題及時提出整改方案。(3)調查患者對本次化療及住院期間的滿意度。

1.2.4 修正階段(A)：針對患者反饋的問題，小組成員查找原因,提出提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率的改進方案，并及時整改，進入下一個PDCA循環(huán)管理。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注的比例?；熕幬锝?jīng)中心靜脈輸注比例=單位時間內化療藥物經(jīng)中心靜脈導管輸注治療的例數(shù)÷單位時間內執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(2)觀察兩組患者靜脈炎發(fā)生率。靜脈炎診斷標準按照中華護理學會《靜脈治療護理實踐指南與實施細則》中的標準[10]。靜脈炎發(fā)生率=單位時間內靜脈炎發(fā)生例數(shù)÷單位時間內執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(3)觀察兩組患者化療藥物外滲發(fā)生率?；熕幬锿鉂B指靜脈化療輸入過程中因各種意外情況出現(xiàn)化療藥物外滲于靜脈管腔外，導致靜脈穿刺點周圍皮下、真皮組織壞死[11]?；熕幬锿鉂B發(fā)生率=單位時間內化療藥物外滲發(fā)生例數(shù)÷單位時間內執(zhí)行靜脈輸注化療藥物治療總例數(shù)×100%。(4)患者滿意度調查。自行設計調查問卷，調查兩組患者住院期間對護士的滿意度，內容包括護士的業(yè)務水平、工作方式、專業(yè)技能、溝通交流、健康宣教，每項分為“很滿意、較滿意、一般、不滿意”。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(x±s)表示；計數(shù)資料用例數(shù)、百分率(%)表示,組間比較采用校正的χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各觀察指標比較 觀察組患者經(jīng)中心靜脈輸注化療藥物率高于對照組，靜脈炎、化療藥物外滲率低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較[n(%)]

2.2 兩組患者對護士工作滿意度比較 觀察組患者對護士的業(yè)務水平、服務態(tài)度、工作方式、溝通交流、健康宣教的滿意度好于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者對護士工作滿意度比較

3 討 論

3.1 PDCA管理模式可提高患者經(jīng)中心靜脈輸注化療藥物的比例 按照《輸液治療實踐標準》[12]：(1)護士應該根據(jù)治療方案、預期治療時間、血管特性、患者年齡、并發(fā)癥、輸液治療史、患者對血管通路裝置位置的偏好，以及護理能力和可用資源，選擇適宜患者需要的血管通路裝置類型(外周或中心)進行靜脈輸注。(2)靜脈輸注的藥物其滲透壓大于900 mOsm/L時，不可使用外周靜脈輸注。對于連續(xù)輸注發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液或滲透壓大于900 mOsm/L的藥物時，不可使用中等長度的導管。(3)非隧道式和隧道式導管、植入式輸液港適用于治療周期預期超過3個月的不定期化療或持續(xù)性輸液治療患者。使用中心靜脈血管通路裝置輸注化療藥物可減少化療藥外滲,降低靜脈炎發(fā)生率，避免患者反復穿刺的痛苦，保證患者用藥安全。但在臨床工作中，如何提高化療患者的中心靜脈血管通路的使用率，一直是我們思考的問題。本文將PDCA的循環(huán)模式應用于化療患者輸液的護理管理中，并按照《輸液治療實踐標準》[12]，結合患者的治療方案、具體情況選擇合適的靜脈血管通路裝置進行化療。成立多學科合作下的持續(xù)質量改進小組，為本課題的開展提供全面的技術支持及理論指導，同時進行醫(yī)護一體化查房，加強醫(yī)護患溝通，通過培訓提升護士的溝通技巧，開展多學科會診下的中心靜脈血管通路裝置的留置，利用多途徑進行宣教以提高患者的接受度和治療自信心，依托“廣西靜脈輸液治療協(xié)作網(wǎng)”的優(yōu)勢，讓帶管出院患者無導管維護之憂。此外我們還制訂了PICC靜療?？谱o士評估和溝通下的置管流程，最后由腫瘤?？谱o士進行質量監(jiān)控、評價，對存在的問題及時反饋，并及時整改。通過以上PDCA循環(huán)管理模式，觀察組患者化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率明顯提高，靜脈炎發(fā)生率、化療藥物外滲發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。提示將PDCA循環(huán)管理模式應用于靜脈化療患者的護理管理，能提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，降低靜脈炎、化療藥物外滲發(fā)生率，保證患者靜脈用藥的安全。

3.2 PDCA管理模式可提高患者滿意度 在開展PDCA管理模式過程中，我們制訂了“PICC?？谱o士評估和溝通下的置管流程”，發(fā)揮PICC?？谱o士的特長及優(yōu)勢，患者入院后專科護士對未置管患者進行評估，并與患者進行溝通，向患者進行置管相關知識及日常護理的健康宣教，取得患者同意，采取適合患者的靜脈血管通路裝置。同時，我們對護士開展了溝通技巧培訓，提高護士與醫(yī)生、護士與患者間的溝通技巧，醫(yī)護患三方更加和諧。這些均使得經(jīng)靜脈輸注化療藥物得以順利、規(guī)范的實施，從而促進整體護理的開展，提高患者滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者對護士的業(yè)務水平、服務態(tài)度、工作方式、溝通交流、健康宣教的滿意度好于對照組(P<0.05)。提示PDCA管理模式能改進臨床工作流程，發(fā)揮?？谱o士的專長，提高專科護理服務質量，提高患者滿意度。

總之，將PDCA管理模式應用于靜脈化療患者的護理管理，能提高化療藥物經(jīng)中心靜脈輸注率，降低靜脈炎、化療藥物外滲發(fā)生率，提高患者對護士工作的滿意度。