根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的療效觀察

劉 暢，韓 平，馮德超，白云金，楊玉帛，唐 寅

目前根治性膀胱全切術(shù)配合尿流改道是治療多發(fā)、復(fù)發(fā)、TNM分期T2期以上肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選術(shù)式。尿流改道理念亦從單純改道轉(zhuǎn)為上尿路功能的改善方面[1]。現(xiàn)今主流改道方式包括經(jīng)皮膚不可控式、可控式及可控式新膀胱等。膀胱全切除術(shù)后經(jīng)典回腸通道術(shù)是不可控式尿流改道術(shù)式，但該術(shù)式并發(fā)癥多，且腸系膜短、腹壁厚者腸道取出困難，故未能普及[2]。原位U形回腸新膀胱術(shù)直接在術(shù)中截取U形腸段，縮短所需腸段長(zhǎng)度，且膀胱、尿道、輸尿管吻合可靠，易于操作，對(duì)腸道干擾少，無(wú)需造口，可保留自身膀胱形態(tài)，目前已有個(gè)例報(bào)道證實(shí)[3]，但尚缺乏對(duì)照研究驗(yàn)證其可行性。為探討回腸新膀胱術(shù)用于膀胱癌術(shù)后尿流改道的價(jià)值，本研究對(duì)80例行回腸新膀胱術(shù)的膀胱癌患者的資料進(jìn)行了回顧性分析，并與常規(guī)尿流改道進(jìn)行對(duì)照，旨在為膀胱癌尿流改道提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌，TNM分期為T(mén)2～T3b，N0～Nx，M0期的患者[4]；腫瘤局限于膀胱內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)方式均為完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道或原位U形回腸新膀胱術(shù)；非文盲，可理解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)者；隨訪時(shí)間超過(guò)1 年；患者臨床資料完備。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；存在明顯尿失禁癥狀；嚴(yán)重腦血管疾??；嚴(yán)重精神疾?。蝗泶x性疾?。患甭愿腥?；凝血功能障礙；妊娠和哺乳期女性；臨床或隨訪資料不全者。

1.2一般資料 選取我院2017年5月—2018年4月收治的膀胱癌患者160例，按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)，對(duì)照組給予腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道術(shù)。觀察組男66例，女14例；年齡29～78(63.4±8.7)歲；病理類型：移行細(xì)胞癌75例，腺癌5例；合并高血壓20例，合并糖尿病10例。對(duì)照組男67例，女13例；年齡28～79(64.1±8.5)歲；病理類型：移行細(xì)胞癌76例，腺癌4例；合并高血壓21例，合并糖尿病12例。2組性別、年齡、病理類型、合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術(shù)方法

1.3.1全膀胱切除術(shù)：2組患者入手術(shù)室，仰臥，頭低足高位，氣管插管全身麻醉，臀部墊高10 cm，采取5孔法穿刺，探查腹腔，腸管推向頭側(cè)暴露盆腔，游離乙狀結(jié)腸、系膜、盆腔粘連，清掃雙側(cè)淋巴結(jié)，膀胱直腸凹陷區(qū)近底部橫切腹膜，分離輸精管、精囊腺，打開(kāi)狄氏筋膜，顯露前列腺，沿腹膜反折分離腹膜、膀胱前間隙，暴露盆筋膜、前列腺懸韌帶，可吸收線縫扎陰莖血管復(fù)合體，夾閉膀胱側(cè)韌帶，近筋膜內(nèi)、筋膜間隙切斷前列腺，保留雙側(cè)神經(jīng)束，游離尿道附近組織，離斷尿道，完整切除前列腺。

1.3.2原位U形回腸新膀胱術(shù)：觀察組在遠(yuǎn)離患者回盲區(qū)15 cm處截取40 cm回腸，制作新膀胱，近遠(yuǎn)端均用絲線縫合標(biāo)記，對(duì)折截取回腸近遠(yuǎn)端腸管，折疊回腸系膜緣對(duì)側(cè)作1 cm切口，放入直線切割閉合器閉合腸管側(cè)，夾閉腸管斷端，恢復(fù)回腸腸管連續(xù)性，腸道對(duì)折呈U形，直線切割閉合器逐個(gè)激發(fā)完成腸管側(cè)吻合，U形新膀胱底部打小孔，自底部孔伸出直線切割閉合器，完成閉合，沿3點(diǎn)方向，骨線順時(shí)針連續(xù)縫合尿道、新膀胱，至9點(diǎn)方向暫停，剪去左側(cè)輸尿管末端，縱行解剖輸尿管，新膀胱左側(cè)腸壁作1 cm切口，可吸收線縫合輸尿管、新膀胱，尿道置入雙J管及硅膠導(dǎo)尿管，繼續(xù)縫合尿道、新膀胱，直線切割閉合器夾閉新膀胱頂部，連續(xù)縫合側(cè)腹膜，覆蓋髂血管、閉孔神經(jīng)，避免內(nèi)疝形成，常規(guī)沖洗創(chuàng)面，導(dǎo)尿管注水150 ml，確定無(wú)液體外滲后止血，置管引流。

1.3.3常規(guī)尿流改道術(shù)：對(duì)照組在患者距回盲部30 cm處截取30～40 cm回腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性，關(guān)閉腹膜，拉出游離回腸段，關(guān)閉近端，雙側(cè)輸尿管再植入回腸膀胱，輸尿管內(nèi)置入雙J管，右側(cè)腹直肌外側(cè)平臍區(qū)行回腸膀胱造口，安裝無(wú)菌尿袋。

1.4觀察指標(biāo)和方法 ①手術(shù)情況：記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定：術(shù)后1 個(gè)月行尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，測(cè)定2組殘余尿量、最大尿流率、膀胱內(nèi)壓及膀胱容量。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。④生活質(zhì)量評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年均采用膀胱癌特異性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表(FACT-BL)[5]評(píng)定2組生活質(zhì)量的變化，量表包括生理、家庭社會(huì)、情感、功能、膀胱功能等方面，總分156分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組膀胱癌患者手術(shù)情況比較

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)，對(duì)照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道術(shù)

2.2尿動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后1 個(gè)月，觀察組殘余尿量低于對(duì)照組，最大尿流率、膀胱內(nèi)壓、膀胱容量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組膀胱癌患者術(shù)后1個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)，對(duì)照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道術(shù)；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3并發(fā)癥比較 2組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組膀胱癌患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥比較[例(%)]

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)，對(duì)照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道術(shù)

2.4生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月和1年2組生活質(zhì)量評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組膀胱癌患者術(shù)后不同時(shí)間

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)，對(duì)照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)尿流改道術(shù)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

膀胱全切術(shù)后尿流改道應(yīng)用已有百余年[6-7]，但現(xiàn)今仍未確立標(biāo)準(zhǔn)化方案。理想的尿流改道、膀胱重建需盡可能接近正常膀胱功能，滿足高容量、高順應(yīng)性、有效抗反流等特點(diǎn)，以保護(hù)患者上尿路功能，提升患者生活質(zhì)量為最終目標(biāo)[8-9]。原位回腸新膀胱術(shù)系通過(guò)構(gòu)建高順應(yīng)性、容量滿意、控尿理想的儲(chǔ)尿囊來(lái)替代原膀胱模仿正常排尿功能，無(wú)需腹壁造口、佩戴集尿袋，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)原位排尿，相對(duì)其他尿流改道術(shù)式更易被患者接受[10-11]。但對(duì)原位回腸新膀胱術(shù)應(yīng)用的可行性尚存在爭(zhēng)議。Anwar等[12]認(rèn)為其與傳統(tǒng)回腸膀胱術(shù)優(yōu)劣無(wú)差異。也有學(xué)者表示，原位回腸新膀胱術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多[13-15]。本研究中2組患者分別采用常規(guī)尿通改流術(shù)與原位U形回腸新膀胱術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Shao等[16]報(bào)道的原位U形回腸新膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)典回腸膀胱術(shù)結(jié)論不一致，考慮與2組患者均選擇豐富經(jīng)驗(yàn)、高資歷醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)有關(guān)。同時(shí)觀察組術(shù)中出血量低于Sevin等[17]、Hara等[18]報(bào)道的結(jié)果，考慮與該手術(shù)在腹腔鏡直視下，可更好縫扎陰莖背部血管復(fù)合體，有利于減少靜脈滲血，配合電凝、超聲刀可提高止血效果有關(guān)。

在尿動(dòng)力學(xué)方面，觀察組殘余尿量低于對(duì)照組，最大尿流率、膀胱內(nèi)壓、膀胱容量高于對(duì)照組，表明新膀胱術(shù)控尿效果好，系本研究的創(chuàng)新性所在?？紤]與腹腔鏡直視下吻合質(zhì)量好，且在確保腫瘤根除基礎(chǔ)上，盡可能保留、關(guān)閉腹膜，恢復(fù)術(shù)前膀胱、輸尿管正常結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中輸尿管游離，可維持合適輸尿管長(zhǎng)度[19]。此外，直線切割閉合器制作新膀胱所需腸管短，可確保新膀胱容量及形態(tài)，有助于排尿功能的恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率相近，觀察組漏尿率略低于對(duì)照組，考慮可能與術(shù)中直接應(yīng)用直線切割器截取U形腸道制作新膀胱，易于操作，且在腹腔鏡直視下完成，膀胱、輸尿管及尿道吻合好，可減少漏尿發(fā)生率，尤其在腹壁厚、腸系膜較短的患者中優(yōu)勢(shì)更為突出[21]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間的生活質(zhì)量改善皆優(yōu)于對(duì)照組，考慮與原位U形回腸新膀胱術(shù)對(duì)腸道影響小，可縮短腸道暴露時(shí)間，利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)有關(guān)，且重建新膀胱可達(dá)到與原膀胱相同的功能與效果，患者可接受度高，利于其生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，完全腹腔鏡下根治膀胱切除聯(lián)合原位U形回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌安全、可行，但相較常規(guī)尿流改道技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需由豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作。本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間短，對(duì)不同改道術(shù)對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響尚待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深化補(bǔ)充。