親水導絲輔助內(nèi)鏡逆行膽管插管的效果評價

宋玲玲，張誠，李立，馬躍峰，楊玉龍

（1.大連大學附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是目前治療膽總管結(jié)石、肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄、惡性梗阻性黃疸等疾病的重要方法［1-3］。而成功的選擇性膽管插管是治療性ERCP 其他操作的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到ERCP 手術(shù)的成敗。單孔型乳頭、萎縮乳頭、乳頭過長、乳頭旁憩室等因素增加了膽管插管的難度，反復的插管容易導致乳頭水腫而增加ERCP 術(shù)后胰腺炎（post ERCP pancreatitis,PEP）發(fā)生率［4］。近年來，導絲輔助的膽管插管技術(shù)在ERCP 術(shù)中得到了廣泛應用［5］，大量的研究表明使用斑馬導絲或親水導絲可增加插管成功率，降低PEP 的發(fā)生率及嚴重程度，但是兩者在選擇性膽管插管中的隨機對比研究較少［6-7］。2018 年3 月至2019 年3 月，筆者進行了斑馬導絲與親水導絲輔助膽管插管的隨機對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將實施ERCP 的患者按照隨機數(shù)字表分成觀察組（斑馬導絲）和對照組（親水導絲）。納入標準：①實施治療性ERCP 術(shù)者；②咽喉部黏膜麻醉；③臨床資料完整者。排除標準：①既往曾行治療性ERCP 者；②曾行膽道探查及十二指腸乳頭球囊擴張者；③曾行畢-II 式胃腸吻合口術(shù)者；④靜脈復合麻醉；⑤攜帶膽囊或膽管外引流管者。共納入333 例患者，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、乳頭位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)器械

日本Olympus 電子十二指腸鏡TJF-260V；美國Boston 斑馬導絲（直頭，直徑0.89 mm，長450 cm），美國Boston 親水導絲（彎頭，直徑0.89 mm，長260 cm），德國Endo-flex 乳頭切開刀（弓形、針狀）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前禁食水6 h 以上，肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg、地佐辛5 mg，口服達克羅寧膠漿10 mL，術(shù)中造影劑碘海醇50 mL （1∶1稀釋）。

1.3.2 插管方法 先進入十二指腸鏡，調(diào)整好插管位置，經(jīng)十二指腸鉗道置入弓形乳頭切開刀，通過大小旋鈕、抬鉗器及弓形切開刀的緊張度，調(diào)整插管的方向及深度，試探性地插入導絲，導絲置入成功后根據(jù)導絲走形方向及造影，確定導絲的位置，如導絲進入胰管3 次以上則采取雙導絲法或5 cm 長5Fr 胰管支架占位法，再行膽管插管。

1.4 診斷標準

1.4.1 插管時間 以弓形乳頭切開刀進入十二指腸鉗道開始計算，注入造影劑確定導絲位于膽管內(nèi)為止，一種導絲插管時間上限為5 min。

1.4.2 插管方式 斑馬導絲插管5 min 仍失敗，則采取親水導絲插管；親水導絲插管5 min 失敗，則使用針狀乳頭切開刀行乳頭開窗術(shù)。

1.4.3 PEP 診斷標準 ①與急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向后背部放射）；②術(shù)后6 h至術(shù)后次日晨空腹血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3 倍正常上限值；③肝膽脾胰CT 等影像學檢查呈AP 影像學改變。ERCP 術(shù)后發(fā)生上述3 項特種中的兩項即可診斷為PEP［8］。

1.4.4 高淀粉酶血癥診斷標準 ERCP 術(shù)后淀粉酶大于330 u/L，且無急性胰腺炎臨床和/或影像學表現(xiàn)。

1.4.5 ERCP 術(shù)后遲發(fā)型出血 ERCP 術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血、便血或鼻膽管引出血性膽汁。

1.5 觀察指標

1.5.1 術(shù)中插管相關(guān)指標 5 min 內(nèi)插管次數(shù)、插管時間、插管成功率。

1.5.2 術(shù)中其他指標 胰管造影率、胰管支架放置率、手術(shù)操作時長。

1.5.3 術(shù)后觀察指標 胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血癥（hyperamylasemia,HA）、遲發(fā)性出血（delayed hemorrhage,DH）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件包進行分析。計量資料，如平均年齡、膽總管直徑、插管次數(shù)、插管時間和進入胰管次數(shù)等以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料，如性別構(gòu)成、插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等，采用四格表χ2檢驗分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組統(tǒng)計結(jié)果

觀察組共171 例，5 min 內(nèi)插管成功率93.6%（160/171），其中胰管造影率22.5%（36/160）、胰管支架置入率19.4%（31/160）、平均手術(shù)操作時長（32.36±5.45）min；親水導絲插管未成功的11例患者行乳頭括約肌開窗后插管成功；術(shù)后PEP發(fā)生率2.5%（4/160），HA 發(fā)生率5.6%（9/160），DH 發(fā)生率1.3%（2/160），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 對照組統(tǒng)計結(jié)果

對照組共162 例，5 min 內(nèi)插管成功率80.9%（131/162），其中胰管造影率23.7%（31/131）、胰管支架置入率22.1%（29/131）、平均手術(shù)操作時長（31.98±6.03）min；5 min 內(nèi)插管未成功的31 例患者更換親水導絲插管，5 min 內(nèi)插管成功率90.3%（28/31），親水導絲插管未成功的3 例患者行乳頭括約肌開窗后插管成功；術(shù)后PEP 發(fā)生率4.6%（6/131），HA 發(fā)生率11.5%（15/131），DH發(fā)生率3.8%（5/131），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 觀察組與對照組結(jié)果對比分析

觀察組插管次數(shù)及插管時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組5 min內(nèi)插管成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組胰管造影率及胰管支架置入率低于對造組，而平均手術(shù)操作時長高于對照組，但是差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。觀察組術(shù)后PEP、HA 及DH 發(fā)生率低于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組插管相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及對比

表3 兩組術(shù)中非插管相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及對比

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 （%）

3 討論

導絲是內(nèi)鏡操作中最常應用的器械之一，以斑馬導絲和親水導絲最為常見，其中斑馬導絲主體外覆Teflon 膜，其絕緣性及順滑性較好，不易打折且更容易插入，黃黑相間的斑馬條紋有助于觀察導絲的活動度，但是其親水軟端僅有5 cm，過長的導絲主體限制了其旋轉(zhuǎn)能力。親水導絲全層附著親水外膜，因此導絲表面阻力更小，260 cm的長度可實現(xiàn)導絲的旋轉(zhuǎn)，因此更容易通過狹窄的縫隙進入膽管內(nèi)［9］。本組研究資料中斑馬導絲5 min 內(nèi)插管成功率80.9%，顯著低于親水導絲的93.6%，插管時間則高于親水導絲，而且斑馬導絲插管失敗者，采取親水導絲亦有90.3%的成功率，因此在斑馬導絲困難插管時，應及時選擇親水導絲。但是，由于親水導絲成體呈黑色，導絲表面極其順滑，因此需定期采取X 線透視，以觀察導絲進入乳頭及膽管的深度，從膽管內(nèi)退出乳頭切開刀時，需防止導絲的脫出。此外，隨著親水導絲表面水分的散發(fā)，其表面阻力則明顯升高，甚至發(fā)生橡膠手套容易與親水導絲的粘連現(xiàn)象，因此術(shù)中需保持手套的濕潤，并定期使用鹽水紗布擦拭括約肌切開刀外露部分的導絲體，以保持導絲的順滑。

使用帶導絲的弓狀乳頭切開刀插管法能減少反復插管引起的乳頭痙攣、水腫和損傷，同時可以減少造影劑輔助插管所引起的胰管壓力升高、胰酶異常激活及驗證級聯(lián)反應，因此可明顯降低PEP 的發(fā)生率及其嚴重程度［4］。本組研究資料顯示超滑導絲組PEP 及HA 的發(fā)生率分別為2.5%和5.6%，雖然低于斑馬導絲組的4.6%和11.5%，但是兩者差異并無統(tǒng)計學意義，這與李雯［10］的研究結(jié)果相似。此種研究結(jié)果可能與下列因素相關(guān)：①采取導絲插管的方法本身就明顯降低了PEP 及HA 的發(fā)生率［6］；②筆者將同種導絲插管時間限制在5 min 內(nèi)，減少了乳頭的機械刺激［11］；③采取超滑導絲減少了胰管插管的次數(shù)，進而降低了胰管造影次數(shù)，降低了胰管造影所致胰腺炎的發(fā)生率；④對于導絲進入胰管3 次以上者直接放置胰管支架，而放置胰管支架可通過促進胰液引流、降低胰管壓力的機制明顯降低PEP 的發(fā)生率［12］。

在關(guān)于ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的研究中，筆者進一步觀察了斑馬導絲與親水導絲插管與術(shù)后DH的關(guān)系，雖然斑馬導絲術(shù)后DH 發(fā)生率為3.8%，高于親水導絲組的1.3%，但是兩者差異并無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是：①本研究的樣本量較小，降低了研究結(jié)果的可信度；②采取導絲插管本身可減少乳頭的水腫；③筆者均采取乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張進行取石，縮小了乳頭括約肌的創(chuàng)面［13］；④對于術(shù)中存在活動性出血者均采取止血夾鉗夾止血［14］；⑤所有患者術(shù)后均放置鼻膽管，可控制膽系感染，進而減輕乳頭水腫［15］。

綜上所述，筆者的研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡逆行胰膽管插管術(shù)中使用親水導絲可縮短膽管插管時間，提高插管成功率，尤其在斑馬導絲插管困難時，應及時更換親水導絲插管。