血清乳酸脫氫酶及血乳酸清除率對急性胰腺炎預(yù)后的評估

顧玲玲，張 輝

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215002）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）為急診常見的急重癥病之一，是指多種致病因素作用下導(dǎo)致的胰酶激活，從而引起胰腺自身消化的化學(xué)性炎性反應(yīng)[1]。中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的發(fā)病率在20%左右，具有起病急驟、進(jìn)展快速，病程較長、局部及全身并發(fā)癥多，病死率高等特性。有研究表明SAP患者常常伴有較重的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），若SIRS控制不佳，則可進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），其病死率高，常常達(dá)20%[2]。

1 資料與方法

1.1 診斷和分組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2013中國急性胰腺炎診治指南》[3]、《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識(shí)的分類和定義的修訂》[4-5]：①以上腹部疼痛為主，急性發(fā)作、持續(xù)性、劇烈性的腹痛，常向肩背部放射；②血清淀粉酶/脂肪酶水平顯著升高，大于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲顯示有AP的特征性改變。符合任意2項(xiàng)即可診斷。

1.1.2 輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不伴有局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭。

1.1.3 MSAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有短暫的器官功能衰竭（持續(xù)時(shí)間不超過48 h）；③伴有局部或全身并發(fā)癥，但不伴有持續(xù)性器官功能衰竭。

1.1.4 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有持續(xù)性器官功能衰竭（持續(xù)時(shí)間超過48 h）。

1.1.5 MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：心血管功能：低血壓，MAP≤49 mmHg，心率≤54 次/min或＞130 次/min；肺功能：呼吸困難，R＞35 次/min，PaO2＜60 mmHg；腦：神志模糊、譫妄、昏迷；胃腸功能：腸麻痹、嘔血或黑便，出血量估計(jì)≥1 000 mL，胃鏡可見胃黏膜糜爛、潰瘍；肝功能：血膽紅素≥34 μmol/L，ALT≥正常值的2倍；腎功能：尿量＜480 mL/24 h（20 mL/h），Cr≥177 pmol/L；凝血系統(tǒng)：DIC或PT＞16 s，血小板≤80 ×109/L，纖維蛋白原＜1.5～2.0 g/L。符合2個(gè)或2個(gè)以上即可診斷。

1.2 研究對象 選擇蘇州市立醫(yī)院本部2018年05月—2020年09月收治的資料完整的49 例AP患者，將所有AP病人分為MAP 29 例，MSAP 12 例，SAP 8例。根據(jù)入院后是否繼發(fā)MODS分為非MODS組和MODS組，根據(jù)入院后是否在28 d內(nèi)死亡分為存活組和死亡組。

1.3 研究指標(biāo) ①應(yīng)用日本日立7170A全自動(dòng)生化分析儀及其專用試劑盒檢測起始乳酸脫氫酶（LDH）活性，取發(fā)病48 h內(nèi)檢測的LDH最高值，計(jì)算出平均值，并以此均值為界分為高LDH組和低LDH組。②患者確診AP后，立即計(jì)算6 h乳酸清降率＝(起初血乳酸值－6 h后血乳酸值)/起初血乳酸值×100%。③預(yù)后指標(biāo)：以有無繼發(fā)MODS、入院28 d內(nèi)死亡結(jié)局為預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MSAP組、SAP組與MAP組相比，其性別、年齡、發(fā)病病因等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MSAP組、SAP組患者LDH水平明顯高于MAP組，6 h乳酸清除率明顯低于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。MODS組AP患者LDH水平明顯高于非MODS組，MODS組6 h乳酸清除率明顯低于非MODS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。死亡組AP患者LDH水平明顯高于存活組，死亡組6 h乳酸清除率明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析結(jié)果如下：APACHE Ⅱ評分與LDH水平呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.498，P＝0.000）；與6 h乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝－0.655，P＝0.000）。

表1 MAP組、MSAP組和SAP組LDH含量和乳酸清除率的比較（±s）

表1 MAP組、MSAP組和SAP組LDH含量和乳酸清除率的比較（±s）

注：與MAP組相比，*P＜0.05；與MSAP組相比，#P＜0.05。

組別 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）MAP組 29 718±331 18.95±7.31 MSAP組 12 1 128±382* 9.78±3.44*SAP組 8 1 965±971*# 8.21±3.95*#F 23.79 18.51

表2 非MODS組和MODS組LDH水平和乳酸清除率的比較（±s）

表2 非MODS組和MODS組LDH水平和乳酸清除率的比較（±s）

組別 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）非MODS組 29 718±19 19.00±7.30 MODS組 20 1 463±775 9.20±3.60 t 8.98 9.62 P＜0.05 ＜0.05

表3 存活組和死亡組LDH水平和乳酸清除率的比較（±s）

表3 存活組和死亡組LDH水平和乳酸清除率的比較（±s）

組別 n LDH（U/L） 乳酸清除率（%）存活組 41 838±386 16.30±7.60死亡組 8 1 966±970 8.20±4.00 t 9.65 5.08 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

AP是由多種致病因素引起的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，繼而導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)，研究表明，在胰腺炎起病初期，因?yàn)榇罅垦装Y介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，引發(fā)機(jī)體的SIRS，從而使全身多個(gè)器官受累，導(dǎo)致MODS。MODS是引起AP患者病死率較高的主要因素之一，所以現(xiàn)今對胰腺炎的研究往往旨在能夠準(zhǔn)確預(yù)測AP的預(yù)后。

LDH大量存在于人體組織內(nèi)，當(dāng)發(fā)生AP時(shí)，引起胰腺組織損傷、胰腺細(xì)胞缺血缺氧，使其釋放到細(xì)胞外再擴(kuò)散入血，從而導(dǎo)致血中LDH水平升高[9]。有研究顯示，對AP患者進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在AP發(fā)病的48 h內(nèi)，LDH＞400 U/L，P＝0.025，OR＝7.469，是AP繼發(fā)MODS的早期獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本次結(jié)果顯示在MODS組和死亡組AP患者LDH活性明顯高于非MODS組和存活組，提示LDH在高表達(dá)時(shí)，AP患者繼發(fā)MODS的可能性越高，病死率也越高，預(yù)后越差，故而早期LDH水平的高低對AP患者的預(yù)后也具有良好的評估價(jià)值。

低乳酸清除率是指AP患者在指定的時(shí)間內(nèi)不能有效清除血中乳酸，使血乳酸維持在一個(gè)較高的水平，人體組織和器官的氧合狀態(tài)不能得到有效的改善，使病情進(jìn)展，病死率升高[9,11]。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)了不同預(yù)后的AP患者其血乳酸清除率水平存在差異，MODS組和死亡組其早期乳酸清除率是明顯低于非MODS組和存活組的。當(dāng)前，多項(xiàng)研究證明如果乳酸清除率在6 h內(nèi)能超過10%，病死率將會(huì)降低，本研究遂以6 h乳酸清除率為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)MODS組6 h乳酸清除率、死亡組6 h乳酸清除率均小于10%；而非MODS組6 h乳酸清除率、存活組6 h乳酸清除率均超過10%，這也進(jìn)一步說明早期乳酸清除率的高低對AP患者的預(yù)后具有良好的評估價(jià)值。

急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分系統(tǒng)是目前普遍公認(rèn)的且臨床應(yīng)用最多的AP預(yù)后評分系統(tǒng)[12]。可對AP患者入院24 h內(nèi)的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評分，當(dāng)評分＜8 分者，多為MAP，當(dāng)評分≥8 分時(shí)，常常提示MSAP或SAP[13]。研究[14-15]顯示，APACHE Ⅱ評分的升高對AP繼發(fā)MODS和死亡結(jié)局的評估有較高的早期預(yù)判價(jià)值。本研究探討APACHE Ⅱ、LDH水平及早期乳酸清除率三者之間的相關(guān)性，從而分析三者與AP患者預(yù)后的關(guān)系。Pearson相關(guān)分析顯示AP患者的APACHE Ⅱ評分與LDH水平之間呈正相關(guān)，與6 h乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，即患者LDH水平越高，6 h乳酸清除率越低，則APACHE Ⅱ評分越高，提示患者預(yù)后不良。

總體來說，AP患者LDH的水平較高及早期乳酸清除率較低時(shí)，均提示預(yù)后不良，即AP患者M(jìn)ODS發(fā)生的可能性越高，病死率也更高，在AP早期檢測LDH的含量及計(jì)算乳酸清除率對判斷患者的預(yù)后可能有重要意義。