臨床藥師對骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的干預效果評價

張 瑞，韓明鋒，張玲玲，廖 巧（.阜陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 3605； .阜陽市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 阜陽 3605）

抗菌藥物濫用是導致多重耐藥菌產(chǎn)生的主要原因，其不合理使用已成為國內外關注的熱點問題，圍術期抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象較為普遍。 圍術期不合理應用抗菌藥物不僅不能預防術后感染，還會導致細菌耐藥、醫(yī)療資源浪費以及加重患者經(jīng)濟負擔等。 為此，提高外科圍術期抗菌藥物合理應用水平已成為藥事管理委員會重要管理內容之一，特別加強對Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的管理［1］。Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性合理使用對預防術后感染發(fā)生起到了尤為重要的作用［2-5］。 通過前期調研發(fā)現(xiàn)，骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用存在不合理現(xiàn)象較為突出。 為了提高骨科圍術期使用抗菌藥物的合理率，阜陽市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師結合實際情況和外科圍術期合理用藥檢查指標，制定了綜合藥學干預細則。 本研究探討了臨床藥師干預骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院PASS 系統(tǒng)和銀江系統(tǒng)，隨機調取2016 年1—2 月出院的50 份骨科Ⅰ類切口手術患者病歷作為第1 研究組，以同樣的方法隨機抽取2017 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第2 研究組，2018 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第3 研究組，2019 年1—2 月符合上述條件的50 份病歷作為第4 研究組。

1.2 方法

1.2.1 判斷依據(jù)：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［6］《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》［7］和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷》（2010 年版）［8］等，從用藥指征、藥物選擇及用藥療程等方面制訂合理用藥評價細則。

1.2.2 制訂干預管理措施：（1）成立干預管理小組。 干預管理小組是我院藥事管理委員會下設的合理用藥小組，其人員組成包括醫(yī)務科科長、骨科主任、感染管理科主任、藥劑科主任及臨床藥師等，具體負責干預方案的實施。 （2）干預方案的制訂。干預管理小組組織院內相關專家，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［6］以及結合我院實際工作情況，詳細制訂骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的管理措施，并定期檢查實施情況。 （3）持續(xù)對骨科醫(yī)務人員進行培訓。 臨床藥師定期對骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用情況進行點評，將點評結果反饋至干預管理小組形成終評結果上報醫(yī)務科，通報結果印刷成書定期在院辦公會上分發(fā)給科主任、護士長，要求科主任傳達到責任醫(yī)師。 臨床藥師對用藥問題進行針對性梳理并制成課件對醫(yī)務人員進行培訓，能夠達到持續(xù)改進的效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用WPS 2019 表格對數(shù)據(jù)進行輸入、整理，采用SPSS Statistics 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況比較

抗菌藥物預防使用率從第1 研究組患者的66.00%顯著降至第4 研究組患者的30.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；抗菌藥物使用合理率從第1 研究組患者的39.39%明顯升至第4 研究組患者的80.00%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1—2。

表1 四組患者骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率比較Tab 1 Comparison of preventive application rate of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表2 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物合理率比較Tab 2 Comparison of rational preventive application rate of antibiotics for typeⅠincision in orthopedic surgery among four groups

2.2 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較

四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較見表3。

表3 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間和用藥療程比較［例（%）］Tab 3 Administration time and course of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups［cases（%）］

2.3 四組患者的住院時間和費用比較

四組患者的住院時間和費用比較見表4。

2.4 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的品種選擇比較

四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的品種選擇比較見表5。

2.5 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物不合理情況比較

部分患者病歷抗菌藥物預防性使用不合理表現(xiàn)形式有多種，如同時存在藥物選擇不合適、檔次高和用藥療程不恰當?shù)?，故不合理用藥情況使用例次數(shù)表示。 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物不合理情況比較見表6。

表4 四組患者的住院時間和費用比較Tab 4 Comparison of length of stay and cost among four groups

表5 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的品種選擇比較Tab 5 Comparison of categories selection of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表6 四組患者骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物不合理情況比較Tab 6 Comparison of irrational preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

3 討論

干預前，骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率高于規(guī)定標準，藥物選擇存在主觀隨意性，用藥療程不恰當，存在療程過長等問題。 通過干預，抗菌藥物預防性使用率從第1研究組的66.00%降至第4 研究組的30.00%，說明對骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的綜合干預取得了一定成效。 合理用藥評價細則明確規(guī)定，預防金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌時，可選擇頭孢唑林鈉或頭孢呋辛鈉［9］。 嚴格把關用藥指征可以避免過度用藥，將有助于提高圍術期抗菌藥物合理應用水平，但忽視其很可能會造成過度使用和耐藥菌株產(chǎn)生。 還有研究結果證實，對于無高危因素的Ⅰ類切口手術患者，預防性使用抗菌藥物與術中嚴格執(zhí)行無菌操作在預防術后切口感染發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［10］。本研究中，經(jīng)過干預，骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率降至30.00%，低于李海霞等［11］（46.24%）、潘京京等［12］（39.25%）的報道，稍低于史慶豐等［13］報道的上海多家醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率（32.60%）。 從研究結果發(fā)現(xiàn)，部分病歷使用檔次較高的頭孢替安或頭孢孟多，還發(fā)現(xiàn)極少數(shù)病例膝關節(jié)置換術中使用萬古霉素預防術后感染，個別病例預防用藥錯誤選擇氟氯西林、頭孢西丁鈉及哌拉西林他唑巴坦鈉，從減輕患者經(jīng)濟負擔及藥物循證學方面考慮，均不推薦使用上述藥品。

避免術后感染的重要措施包括合理應用抗菌藥物，明確預防用藥指征可避免濫用導致細菌耐藥發(fā)生［14］。 抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來，我國抗菌藥物使用率和使用強度均呈逐年降低趨勢，2016 年的研究數(shù)據(jù)顯示，圍術期抗菌藥物預防性使用率為54.8%，其中Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率為38.6%［15］。 我院對抗菌藥物的臨床應用制定了一系列綜合管理辦法與干預措施，臨床藥師嚴格執(zhí)行醫(yī)院管理辦法。 本研究探討了臨床藥師對骨科Ⅰ類切口手術預防用藥的干預效果，結果顯示，干預后，第4 研究組患者預防用藥率為30.00%，恰好符合相關規(guī)定［16］。 調查發(fā)現(xiàn)，臨床存在預防用藥療程過長的情況，不恰當延長治療時間是術后耐藥菌產(chǎn)生的誘發(fā)因素。 經(jīng)過臨床藥師干預，我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用藥療程基本符合規(guī)定，預防用藥合理率較干預前明顯改善。

綜上所述，對骨科圍術期預防性使用抗菌藥物采取藥學綜合持續(xù)干預取得了階段性的成效，尤其是第4 研究組在預防用藥指征的把握、縮短用藥療程及藥物恰當選擇等方面均較第1 研究組明顯改善，促進了臨床合理用藥水平的提高，縮短了用藥療程，降低了患者住院總費用。 今后仍將持續(xù)干預，擴大外科科室點評范圍，加大點評力度。