臨床藥師對(duì)住院患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的干預(yù)效果探討Δ

覃國統(tǒng)，黃麗珍，吳勝君，錢慶文，韋潤鋒（.河池市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000；2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 58055）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，能夠特異性阻斷胃壁細(xì)胞分泌胃酸循環(huán)的終末環(huán)節(jié)，從而減少胃酸分泌，療效確切。 PPI 作為治療、預(yù)防用藥，臨床適應(yīng)證較廣泛，其使用率呈快速升高趨勢［1-2］。 目前，臨床上常用的PPI 有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和艾普拉唑等6 個(gè)品種的口服制劑和注射劑，包括原研藥品和仿制藥品［3］。 2015 年，《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識(shí)（2015）》發(fā)表，促進(jìn)了PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的合理應(yīng)用［4］。 隨著臨床廣泛應(yīng)用，PPI過度使用、藥物相互作用和長期用藥的安全性等問題頗受關(guān)注，有文獻(xiàn)報(bào)道指出，中外臨床過度使用PPI 問題突出［5-6］。 為此，本研究探討了臨床藥師對(duì)不合理應(yīng)用PPI 現(xiàn)象的干預(yù)效果，為臨床安全用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集河池市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）干預(yù)前（2016 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）和干預(yù)后（2017 年7 月15 日、8 月15 日、9 月15 日）使用PPI 的所有住院患者相關(guān)信息。

1.2 方法

采用橫斷面研究方法，對(duì)干預(yù)前后的相關(guān)情況進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，包括總住院患者數(shù)、PPI 使用涉及的5 個(gè)品種、使用率排序居前5 位的科室和PPI 使用率。

1.3 干預(yù)措施

調(diào)取干預(yù)前使用PPI 患者的姓名、性別、臨床診斷、手術(shù)名稱、PPI 的用法及用量和聯(lián)合用藥情況，分析PPI 臨床使用中存在的問題。 針對(duì)存在的問題，臨床藥師進(jìn)行干預(yù)：以PPI藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，參照《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015 年版），制定PPI 臨床預(yù)防性使用標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握預(yù)防性用藥指征和用藥療程，預(yù)防用藥的患者必須有預(yù)防用藥臨床適應(yīng)證。 患者可預(yù)防性使用注射用PPI 的情況：（1）高齡（年齡≥65 歲）；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷，胸部、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）；（3）合并休克或持續(xù)低血壓；（4）嚴(yán)重全身感染；（5）并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機(jī)械通氣＞3 d；（6）重度黃疸；（7）合并凝血機(jī)制障礙；（8）臟器移植術(shù)后；（9）長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；（10）1 年內(nèi)有潰瘍病史；（11）大面積腦梗死、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷和嚴(yán)重顱內(nèi)感染。 對(duì)預(yù)防性使用PPI 的病歷進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前橫斷點(diǎn)居前5 位的臨床科室干預(yù)前后PPI 使用情況變化

干預(yù)前，總住院患者數(shù)為1 693 例，使用PPI 的患者共458 例，PPI 使用率為27.05%；其中，PPI 合理使用率為52.40%（240／458），不合理使用率為47.60%（218／458）；不合理主要表現(xiàn)為無指征用藥（143 例，占不合理用藥病例數(shù)的65.60%）、預(yù)防用藥不適宜（48 例，占不合理用藥病例數(shù)的22.02%）和聯(lián)合用藥不適宜（24 例，占不合理用藥病例數(shù)的11.02）；PPI 使用率排序居前5 位的科室為消化內(nèi)科、脊柱關(guān)節(jié)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科和中醫(yī)科。 干預(yù)后，總住院患者數(shù)為2 095 例，使用PPI 的患者共179 例，PPI 使用率為8.54%；其中，PPI 合理使用率為68.16%（122／179），不合理使用率為31.84%（57／179）；與干預(yù)前相比，消化內(nèi)科PPI 使用率降低了42.74%，脊柱外科PPI 使用率降低了93.78%，腫瘤科PPI 使用率降低了33.85%，中醫(yī)科PPI 使用率降低了34.75%，見表1。

表1 干預(yù)前橫斷點(diǎn)居前5 位的臨床科室干預(yù)前后PPI 使用情況變化［例（%）］Tab 1 Changes of application of PPI in the top 5 clinical departments before and after intervention［cases（%）］

2.2 干預(yù)前后PPI 各品種使用情況變化

干預(yù)前，我院住院患者使用的PPI 涉及5 個(gè)品種，共483 例次，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑鈉（267 例次，占55.28%），其次為注射用泮托拉唑鈉（165 例次，占34.16%）；干預(yù)后，我院住院患者使用的PPI 涉及4 個(gè)品種，共182 例次，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑鈉（126 例次，占69.23%），其次為注射用泮托拉唑鈉（45 例次，占24.72%），見表2。

表2 干預(yù)前后PPI 各品種使用情況變化［例次（%）］Tab 2 Changes of application of various PPI before and after intervention［case-times（%）］

2.3 干預(yù)前后患者基本情況及PPI 使用情況比較

干預(yù)前后，住院患者性別、年齡、平均住院日、治愈率和死亡率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，住院患者PPI使用率明顯低于干預(yù)前，PPI 合理使用率明顯高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后患者基本情況及PPI 使用情況比較Tab 3 General data of inpatients and application of PPI before and after intervention

3 討論

胃酸分泌是人體固有的生理功能，其與很多生理活動(dòng)相關(guān)，只有在預(yù)防和治療某些消化道疾病，需要調(diào)高胃內(nèi)pH時(shí)，才需要抑制胃酸分泌。 PPI 是一類相對(duì)比較安全的胃酸分泌抑制劑，但過度使用也會(huì)引起鈣、鎂等電解質(zhì)代謝混亂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)果，應(yīng)引起足夠重視［7-9］。 對(duì)消化道胃酸相關(guān)疾病用藥指征掌握不夠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致PPI 治療性濫用［10］。 對(duì)胃腸道出血的恐懼、不重視抑酸治療不良反應(yīng)和不熟悉應(yīng)急性潰瘍預(yù)防用藥指征是PPI 預(yù)防性濫用的主要原因［11］。 制定PPI 臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格控制預(yù)防用藥指征和嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度等干預(yù)措施，可以有效降低PPI 使用率，提高PPI 臨床合理應(yīng)用水平，節(jié)約資源，降低醫(yī)療成本和風(fēng)險(xiǎn)［12］。

本調(diào)查中，干預(yù)前住院患者PPI 使用率為27.05%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］；PPI 不合理使用率為47.60%，高于文獻(xiàn)報(bào)道（34.00%）［13］。 在不合理用藥患者中，無指征用藥占65.60%，預(yù)防用藥不適宜占22.02%，說明臨床用藥指征掌握不夠好。干預(yù)后，住院患者PPI 使用率為8.54%，PPI 不合理使用率為31.84%，均較干預(yù)前明顯降低， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說明經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)，PPI 的臨床使用合理性得到改善。

預(yù)防性過度使用PPI 是世界難題［14-15］。 本研究中，干預(yù)前PPI 使用率排序居前5 位的科室中，除消化內(nèi)科外，其余科室多為預(yù)防性使用PPI；此外，還存在有無指征、超說明書用藥，如診斷為“膝關(guān)節(jié)炎”“頸椎病”，使用注射用奧美拉唑治療等。 干預(yù)后，PPI 使用率排序靠前科室的PPI 使用率均大幅降低，其中脊柱關(guān)節(jié)外科PPI 使用率降低最為明顯。

我院住院患者使用的PPI 涉及5 個(gè)品種，使用頻率最高的品種為注射用奧美拉唑，其次為注射用泮托拉唑。 奧美拉唑?yàn)榈? 代PPI，其特點(diǎn)是給藥生物利用度個(gè)體差異大，易受食物或其他藥物影響。 泮托拉唑是第3 代PPI，與奧美拉唑相比，泮托拉唑的生物利用度高，并保持穩(wěn)定，不受攝入食物及抗酸藥的影響，與通過肝藥酶CYP 系統(tǒng)代謝的其他藥物的相互影響較奧美拉唑少，無論是從安全性還是從有效性方面考慮，泮托拉唑都優(yōu)于奧美拉唑。 本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前后，第1 代PPI 奧美拉唑的使用頻率排序均居首位，而有效性和安全性更高的第3 代PPI 泮托拉唑的使用頻率僅為前者的1／2。 奧美拉唑?yàn)閲一舅幬锬夸浿形ㄒ坏腜PI，這是其使用頻率高不可忽視的原因；此外，臨床醫(yī)師在選擇藥物時(shí)多按習(xí)慣選用，對(duì)藥物安全性和有效性的關(guān)注仍存在不足，臨床藥師應(yīng)加大這方面的醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)力度，作好正確引導(dǎo)。

本調(diào)查中，干預(yù)前住院患者PPI 注射劑使用率為89.44%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道（43.24%）［5］。 對(duì)住院患者而言，注射劑的用藥依從性好，使醫(yī)師更傾向于選用注射劑。 有研究結(jié)果表明，胃液pH＞4 時(shí)可以達(dá)到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的目的［16］；大多數(shù)PPI 口服制劑給予常用量，90%的患者24 h 內(nèi)胃液pH 可達(dá)該水平，按早晚餐前0.5 h 給藥，胃內(nèi)pH 達(dá)標(biāo)率會(huì)更高［17］。 對(duì)于無口服障礙、擇期手術(shù)并有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)證的患者，均可使用口服藥，達(dá)到預(yù)防目的。 對(duì)于術(shù)后患者，一旦可接受腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)停止PPI 的預(yù)防性使用［10］。 與口服給藥相比，靜脈給藥過程較為復(fù)雜，需要開放靜脈通道、人工護(hù)理，增加了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本，口服給藥則使用方便，降低了人力成本，節(jié)約了醫(yī)療資源。 注射劑過度使用，不僅會(huì)增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加臨床治療工作量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起重視。

干預(yù)前后患者年齡、性別分布相似。 干預(yù)后，PPI 使用率大幅降低，合理使用率顯著提高，而患者平均住院時(shí)間、治愈率及死亡率與干預(yù)前相似，說明干預(yù)后減少PPI 的使用并沒有影響患者的治療效果。

臨床藥師的干預(yù)可促進(jìn)PPI 的臨床合理應(yīng)用［3，18］。 但是，臨床上仍然存在用藥指征掌握不夠熟練、藥物選擇不合理等問題。 在今后的工作中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平；定期開展專項(xiàng)調(diào)查，加大對(duì)相關(guān)醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，以提高醫(yī)療安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 受研究方法的制約，本調(diào)查未能對(duì)PPI 臨床用藥療程、不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥的主動(dòng)干預(yù)，能有效提升臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)，減少不合理用藥行為，提高療效，降低醫(yī)療安全隱患，值得推廣。

（致謝：本文得到廣西醫(yī)科大學(xué)姜岳明教授和臺(tái)北振興醫(yī)院教學(xué)研究部董道興教授的指導(dǎo)幫助，在此表示感謝）