脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥患者預(yù)防門靜脈血栓形成研究*

韓 東，彭經(jīng)緯，謝輝晉

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。無論在腹腔鏡還是開腹條件下進(jìn)行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，一旦發(fā)生PVT，將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓癥患者PVT 自然發(fā)生率在0.6%～2.1%左右，行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后，由于體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，并且血流速度發(fā)生改變，導(dǎo)致PVT發(fā)生率增加至16.7%～37.5%左右。臨床上，關(guān)于血小板計(jì)數(shù)升高與發(fā)生PVT的機(jī)制尚未有確切的說法，大部分研究尚屬于經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道[3-5]，并且在如何防治門靜脈高壓癥術(shù)后PVT發(fā)生方面，目前存在很大的盲目性。因此，迫切需要制定能預(yù)測(cè)和防治門靜脈高壓癥患者術(shù)后發(fā)生PVT的高效指標(biāo)和方法以指導(dǎo)臨床工作[6]。本研究探討了脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥患者預(yù)防PVT發(fā)生的方法和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年3月在我院肝膽外科行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療的肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者60例，男性35例，女性25例；年齡為28～62歲，平均年齡為(50.1±5.2)歲。參照2000年發(fā)布的病毒性肝炎防治方案[7]和2006年發(fā)布的酒精性肝病診療指南[8]的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查證實(shí)存在門靜脈高壓癥。其中乙型肝炎肝硬化40例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；②合并脾破裂或肝破裂者；③肝硬化合并先天性門靜脈血管畸形或布加氏綜合征或門靜脈內(nèi)膜海綿樣血管變性；④合并惡性腫瘤者；⑤門靜脈血栓形成者；⑥伴有嚴(yán)重的精神障礙，拒絕配合治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法 使用彩色多普勒超聲檢查儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司)檢查門靜脈直徑、血流或血栓形成速度[9]；使用C2000-A全自動(dòng)血凝分析儀[10]測(cè)定血清凝血功能指標(biāo)和D-二聚體水平(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(濟(jì)南格利特科技有限公司)[11]。

1.3 手術(shù)方法和預(yù)防措施 所有患者均接受脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，選擇戳孔位置和數(shù)目，置入腔鏡器械，切斷結(jié)扎胃脾韌帶、脾動(dòng)脈，對(duì)脾動(dòng)脈行雙重絲線結(jié)扎，待脾臟顏色變暗，張力降低后，切斷并結(jié)扎脾相關(guān)韌帶，移除脾臟、止血。自胃角向上離斷高位靜脈食管支和冠狀靜脈食管支。術(shù)后，每日3次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)等變化。將患者分成兩組，在其中一組，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≥350 ×109/L時(shí)或超聲檢查顯示門靜脈血流緩慢時(shí)或血清D-二聚體水平升高大于正常值2倍時(shí)，給予低分子肝素(深圳賽保爾生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052319)[12-14]抗凝治療，以防止血小板聚集和PVT形成。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后PVT形成情況 在本組60例肝硬化患者，均順利完成手術(shù)；術(shù)后，將患者分成A組(n=30)和B組(n=30)。在A組患者，在任何情況下不予抗凝治療，在B組患者，當(dāng)滿足3個(gè)抗凝條件的任何一個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)，即給予抗凝治療。結(jié)果，在B組30例患者中有20例(66.7%)接受了短期抗凝治療。在術(shù)后3 w末，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)PVT患者15例(25.0%)，其中A組11例(36.7%)，B組4例(13.3%，P<0.05)。

2.2 血栓形成組與無血栓形成組圍手術(shù)期門脈指標(biāo)比較 術(shù)后1 w，觀察門脈指標(biāo)。血栓形成組門靜脈直徑顯著大于無血栓形成組，門靜脈血流流速顯著慢于無血栓形成組(P<0.05，表1)。

表1 兩組術(shù)前門靜脈系統(tǒng)指標(biāo)比較

與無血栓形成組比，①P<0.05

2.3 血栓形成組與無血栓形成組血清D-二聚體水平變化比較 術(shù)后，血栓形成組血清D-二聚體水平顯著高于無血栓形成組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清D-二聚體水平【mg/L，M(P25,P75)】比較

與無血栓形成組比，①P<0.05

2.4 兩組血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間比較 血栓形成組血小板計(jì)數(shù)顯著大于無血栓形成組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組凝血酶原時(shí)間和APTT均無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間比較

與無血栓形成組比，①P<0.05

3 討論

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥后容易出現(xiàn)PVT，主要是由于門靜脈壓力降低，導(dǎo)致門靜脈直徑增寬，門靜脈血流速度減慢及肝臟供血量相對(duì)減少，引起血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致PVT。因此，預(yù)測(cè)和防治肝硬化門脈高壓癥患者術(shù)后PVT形成對(duì)改善患者預(yù)后、促進(jìn)疾病恢復(fù)具有十分重要的臨床意義[15-17]。研究發(fā)現(xiàn)，行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后對(duì)血小板變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以及給予及時(shí)的預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗凝治療可以降低PVT形成率。術(shù)前和術(shù)后使用超聲檢查確定門靜脈直徑及其血流流速也可以幫助預(yù)測(cè)PVT的形成。D-二聚體作為一種小分子多肽，是纖維蛋白的抗原決定簇。當(dāng)血漿D-二聚體含量升高時(shí)，則顯示體內(nèi)血栓形成或溶解狀態(tài)，可以作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)。臨床相關(guān)研究監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血清D-二聚體水平與血栓發(fā)生情況的對(duì)比研究也證實(shí)了這種推測(cè)[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，形成門脈血栓的患者術(shù)后門靜脈直徑與未形成血栓患者比，無顯著性相差，而門靜脈血流流速顯著慢于未形成血栓患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后存在門靜脈直徑的變化和血流流速減慢的患者要特別提防門脈血栓形成。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后，殘留了脾靜脈盲端，使門靜脈血流減慢，導(dǎo)致血液淤滯，進(jìn)而造成門靜脈壓力升高，有可能使門靜脈直徑增加[21]。對(duì)血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓形成組患者血小板計(jì)數(shù)顯著高于無血栓形成組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后，脾腫大導(dǎo)致的血小板下降因素不復(fù)存在，血小板計(jì)數(shù)在短期內(nèi)迅速升高[22]。血栓形成與未形成組凝血酶原時(shí)間和部分活化的凝血活酶時(shí)間均無顯著性差異，可能它們的功能主要與肝臟有關(guān)，而手術(shù)本身并未影響這些功能指標(biāo)[23]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血栓形成組血清D-二聚體水平顯著高于血栓未形成組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上，通常觀察血清D-二聚體水平變化，以判斷機(jī)體的凝血和纖溶過程，因?yàn)樗恢币詠肀蛔鳛檠ㄐ纬傻姆肿訕?biāo)志物[24]。血栓的形成主要與某種原因引起凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)有關(guān)。當(dāng)凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，便會(huì)形成血栓。一旦有血栓形成，則會(huì)啟動(dòng)纖溶激活系統(tǒng)，使已形成的血栓加速溶解。纖溶系統(tǒng)被激活后生成纖溶酶，纖溶酶降解交聯(lián)的纖維蛋白，逐漸產(chǎn)生D-二聚體[25,26]。

綜上所述，監(jiān)測(cè)圍術(shù)期門靜脈直徑、血流流速、外周血血小板計(jì)數(shù)和血清D-二聚體水平的變化有助于預(yù)測(cè)脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后PVT的形成，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者及時(shí)給予抗凝治療，可能能防止PVT的形成，對(duì)提高手術(shù)療效和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。血清D-二聚體作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)，對(duì)PVT具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。血小板計(jì)數(shù)和凝血原酶時(shí)間能夠有效反映患者出凝血情況。對(duì)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)急劇升高的患者及時(shí)抗凝治療也是很有必要的。盡管臨床對(duì)肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張患者是否及時(shí)行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍存在爭(zhēng)議，但我們堅(jiān)持認(rèn)為正確處理術(shù)后并發(fā)癥，防治術(shù)后門脈血栓形成，手術(shù)對(duì)這些患者還是利大于弊的。