應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸治療慢性乙型肝炎重度患者臨床療效初步研究*

艾 國(guó)，王 鳴，朱紀(jì)玲，邢銘友

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者肝功能損傷與宿主免疫反應(yīng)和炎性細(xì)胞因子作用密切相關(guān)，重度患者常伴隨不同程度的肝纖維化。近年研究發(fā)現(xiàn)，在肝纖維化形成過程中，氧化應(yīng)激反應(yīng)亦扮演重要的角色[1]。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)是細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽(glutathione，GSH)的前體，具有清除自由基和抗氧化應(yīng)激作用。NAC還能夠改善組織微循環(huán)，增加組織供氧，從而降低臟器功能衰竭的發(fā)生[2]。目前，NAC已被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺病、慢性腎炎、缺血性腦病、藥物性肝損傷、肝衰竭等疾病的治療[3-6]。然而，該藥治療CHB重度患者的臨床療效及作用機(jī)制尚未完全闡明。本研究觀察了應(yīng)用NAC治療CHB重度患者的臨床效果，以期為CHB的臨床治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2018年12月我院收治的CHB重度患者62例，男性49例，女性13例；平均年齡為(34.6±9.9)歲。所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重疊其它肝炎病毒感染；②合并肝衰竭、肝硬化或肝細(xì)胞癌；③合并其他類型肝臟疾病，如酒精性肝病、自身免疫性肝?。虎苤委熯^程中使用過皮質(zhì)激素。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 隨機(jī)將患者分成兩組，給予對(duì)照組患者(n=30)護(hù)肝、降酶、降黃、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒【核苷(酸)類藥物】等綜合治療方案；在觀察組患者(n=32)，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以NAC注射液(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051788)8.0g(40ml)加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，參考說明書，治療6 w。

1.3 臨床檢測(cè) 使用日本OLMPUS 5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用放射免疫法檢測(cè)血清Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PC-Ⅲ)、IV型膠原(type Ⅳ collagen，IV-C)、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)和層黏連蛋白((laminin，LN)水平；采用ELISA法檢測(cè)白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(北京達(dá)科為生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在治療過程中，對(duì)照組有2例、觀察組有1例患者因提前結(jié)束治療成為脫落病例。在治療6 w末，觀察組血清總膽紅素水平顯著低于，而凝血酶原活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組血清PC-Ⅲ、IV-C、HA和LN水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在治療6 w末，觀察組血清肝纖維化指標(biāo)水平均較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清細(xì)胞因子水平變化的比較 治療前，兩組血清炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子IL-1β、IL-6 、IL-8和TNF-α水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組血清IL-1β水平較對(duì)照組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血清IL-6、IL-8和TNF-α水平較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.4 轉(zhuǎn)歸情況 在治療6 w末，在31例觀察組和28例對(duì)照組患者中，分別有4例和10例患者又出現(xiàn)不同程度的血清膽紅素上升和凝血酶原活動(dòng)度下降，提示病情較前有所加重，其余患者病情均得到緩解。觀察組病情控制率為87.1%，顯著高于對(duì)照組的64.3%(P<0.05)。

2.5 NAC的不良反應(yīng)發(fā)生情況 在本次臨床應(yīng)用觀察過程中，觀察組患者在應(yīng)用NAC后僅2例(6.3%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例為惡心、食欲下降，未特別處理，癥狀自行消失，1例患者出現(xiàn)胸腹部皮膚少量皮疹，伴癢感，在給予非那根25 mg肌肉注射后，皮疹消失，治療未受影響。

3 討論

肝細(xì)胞的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，乙型肝炎病毒感染機(jī)體后，誘導(dǎo)宿主體液免疫和細(xì)胞免疫，并產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致肝臟炎癥反應(yīng)[8]。此外，細(xì)胞免疫反應(yīng)觸發(fā)的自由基作用和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)亦具有重要的病理學(xué)意義。肝臟炎癥反應(yīng)又可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)，大量氧自由基及脂質(zhì)過氧化物刺激肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)，后者釋放細(xì)胞因子(如IL-6等)，參與肝纖維化的形成[9]。因此，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，氧化應(yīng)激亢進(jìn)，細(xì)胞因子紊亂是CHB患者肝功能損傷的重要因素并具有研究意義。

NAC本身作為直接抗氧化劑，可以清除羥自由基，H2O2等在慢性炎癥狀態(tài)下引起肝細(xì)胞氧負(fù)荷增加。NAC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，脫去乙酰基，形成L-半胱氨酸，即還原型GSH的前體，能促進(jìn)GSH的合成，從而發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用[10]。此外，NAC作為一氧化氮(NO)載體，可增加NO的生物利用度，發(fā)揮NO的生理效應(yīng)，改善微循環(huán)，防治細(xì)胞壞死，提高組織供氧量，有利于損傷組織的再生。NAC還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝活性和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，預(yù)防DNA損傷及抗細(xì)胞凋亡等作用[11]。國(guó)外已將NAC用于藥物性肝損害的治療[12]。研究表明，對(duì)于非藥物所致的肝衰竭，NAC也有明確的治療作用，如可降低病死率、縮短住院時(shí)間、減緩肝性腦病及其它臟器衰竭的發(fā)生等[13-15]。目前，NAC治療重癥酒精性肝炎的作用尚待進(jìn)一步研究[16]，而在乙型肝炎病毒感染引起的重度肝炎方面的研究和應(yīng)用更不多見。

在肝細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致血漿膽紅素水平明顯升高，故可從側(cè)面反映肝細(xì)胞內(nèi)炎癥情況及肝細(xì)胞損傷程度。本研究結(jié)果顯示，在治療6 w后，兩組ALT和AST水平雖無(wú)顯著差異，但觀察組血清膽紅素水平與對(duì)照組相比明顯下降并具有顯著性差異，說明NAC在降低膽紅素水平方面可發(fā)揮一定的作用，可能與其抗氧化應(yīng)激促進(jìn)肝細(xì)胞解毒，防止肝內(nèi)膽汁淤積有關(guān)。

肝纖維化的嚴(yán)重程度與血清PC-Ⅲ、IV-C、HA、LN 水平密切相關(guān)[17]，后者由活化的HSC分泌。HSC的活化又與氧化應(yīng)激水平和ROS信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)[18]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，肝纖維化患者血清諸多氧化應(yīng)激相關(guān)分子，如GSH和NO等均有不同程度的改變，提示過度氧化應(yīng)激反應(yīng)與肝纖維化進(jìn)展密切相關(guān)[19，20]。本研究在治療后，兩組血清PC-Ⅲ、IV-C、HA和LN水平均明顯低于治療前，但觀察組患者肝纖維化指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，說明NAC對(duì)改善肝纖維化具有一定的效果，可能是通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等起作用的。

枯否氏細(xì)胞作為肝內(nèi)主要的炎性反應(yīng)細(xì)胞和細(xì)胞因子的主要來源，在機(jī)體感染HBV后增生活躍，產(chǎn)生IL-1β、IL-6等炎癥因子，參與CHB的發(fā)生發(fā)展，并產(chǎn)生大量的TNF-α，導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡和壞死，而TNF-α又可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成IL-6和IL-8等炎癥因子，加重TNF-α的細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙及肝組織損害。上述幾種細(xì)胞因子密切相互作用并參與慢性病毒性肝炎肝組織的炎性反應(yīng)和肝細(xì)胞損傷過程。在炎癥過程中氧化應(yīng)激與炎癥因子還可以正反饋的方式相互作用，使炎癥級(jí)聯(lián)放大。本研究?jī)山M患者治療前血清細(xì)胞因子水平均高出正常范圍，經(jīng)治療后均有所下降。那么，NAC是否對(duì)這些炎癥細(xì)胞因子的變化具有某種影響呢？國(guó)外研究報(bào)道已證實(shí)，在慢性阻塞性肺疾病患者，NAC可以降低IL-6水平，抑制神經(jīng)激肽A的釋放而改善癥狀。在非酒精性脂肪性肝病大鼠模型，NAC可能通過降低TNF-α和核因子κB的表達(dá)，減少炎癥因子的釋放，進(jìn)而減少細(xì)胞膜損傷，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平。在肝移植患者，NAC可通過抑制血清多種炎癥因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕肝臟損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，盡管經(jīng)NAC治療的CHB重度患者血清IL-1β水平下降無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但血清IL-6、IL -8和TNF-α水平在治療后出現(xiàn)明顯下降，推斷NAC可能參與CHB所致的肝臟炎癥損傷過程，其改善肝臟炎癥的機(jī)制可能是通過抑制IL-6、IL -8和TNF-α的表達(dá)有關(guān)。