PCSK9及Hcy水平對(duì)冠心病患者的臨床意義

張盼盼 薛凌

摘要：目的? 探討前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）及同型半胱氨酸（Hcy）在冠心病患者中的變化及其臨床意義。方法? 選取2019年2月～9月我院收治的冠心病患者84例作為實(shí)驗(yàn)組，包括穩(wěn)定性心絞痛（SAP）、不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）及急性心肌梗死（AMI）患者，另選取同期在我院體檢的健康體檢者43例作為對(duì)照組，比較兩組甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白 A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、PCSK9及Hcy水平，比較SAP、UAP及AMI患者PCSK9水平。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組TC、LDL-C、Hcy及PCSK9水平均高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組TG、ApoA1、ApoB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AMI患者血清PCSK9水平為（4.21±0.33）g/L，高于UAP患者的（3.58±0.35）g/L和SAP患者的（2.12±0.79）g/L，且UAP患者高于SAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 血漿Hcy、PCSK9水平上升可用于評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度，特別是PCSK9可輔助診斷急性冠脈綜合征。

關(guān)鍵詞：冠心病;前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;同型半胱氨酸

中圖分類號(hào)：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0073-03

Abstract：Objective? To investigate the changes and clinical significance of proprotein convertase subtilisin 9 （PCSK9） and homocysteine （Hcy） in patients with coronary heart disease.Methods? 84 patients with coronary heart disease admitted to our hospital from February to September 2019 were selected as the experimental group， including patients with stable angina pectoris （SAP）， unstable angina pectoris （UAP） and acute myocardial infarction （AMI）.43 healthy medical examinees in the hospital as a control group were compared triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， The levels of apolipoprotein A1 （ApoA1）， apolipoprotein B （ApoB），PCSK9 and Hcy levels were compared with those of SAP， UAP and AMI patients.Results? The levels of TC， LDL-C， Hcy， and PCSK9 in the experimental group were higher than those in the control group， and HDL-C was lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in the levels of TG， ApoA1 and ApoB between the two groups （P>0.05）; the serum PCSK9 level of AMI patients was （4.21±0.33） g/L， which was higher than that of UAP patients （3.58±0.35） g/L （2.12±0.79） g/L in SAP patients， and UAP patients were higher than SAP patients， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The increase of plasma Hcy and PCSK9 levels can be used to assess the severity of coronary heart disease， especially PCSK9 can help diagnose acute coronary syndrome.

Key words：Coronary heart disease;Proprotein convertase subtilisin 9;Homocysteine

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是目前威脅人類健康的心血管疾病之一，而動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是CHD最重要的致病因素。AS初期主要為血管壁內(nèi)膜增厚，隨著脂質(zhì)沉積和泡沫細(xì)胞的形成，逐漸發(fā)展成粥樣硬化斑塊。粥樣硬化斑塊會(huì)導(dǎo)致血管管腔狹窄，斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)CHD等嚴(yán)重的心血管疾病[1]。研究表明[2]，膽固醇水平的升高是導(dǎo)致CHD發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）可降解肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體（LDLR）及其家族中的其他受體，使得LDLR的再循環(huán)過(guò)程被阻斷，血清中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高并加快AS進(jìn)程，進(jìn)而導(dǎo)致CHD的發(fā)生及發(fā)展[3]。同型半胱氨酸（Hcy）水平在冠心病患者中異常增高[4]，其可能參與到冠心病等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[5，6]。為此，本文主要探究冠心病患者PCSK9和Hcy水平變化的臨床意義，以期為CHD的臨床診斷及治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2019年2月～9月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的確診為冠心病的患者84例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中穩(wěn)定性心絞痛（SAP）41例，不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）20例，急性心肌梗死（AMI）23例。選取同期我院體檢中心的健康體檢者43例作為對(duì)照組。排除既往有急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、腦血管疾病、糖尿病、肝功能損害、腎功能損害、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤疾病的患者。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，研究可比。

1.2方法? 所有研究對(duì)象均在入院后檢測(cè)空腹血糖、血壓（收縮壓/舒張壓）、身高及體重，計(jì)算BMI。于入院第2天清晨空腹（禁食8～10 h）抽取靜脈血，其中同型半胱氨酸、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白 A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）等送至錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)抽取靜脈血3～5 ml，置于EDTA抗凝管中，立即離心（3500 r/min，15 min）后分離血漿，用1 ml EP管分裝后，置于-80 ℃冰箱保存以備PCSK9測(cè)定。使用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿PCSK9水平，試驗(yàn)步驟按照與試劑盒配套的說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行，吸光度值的測(cè)定在錦州醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)室的酶標(biāo)儀完成。具體步驟如下：將標(biāo)準(zhǔn)品工作液依次加入到前兩列孔中，每個(gè)濃度的工作液并列加兩孔，每孔100 μl。待測(cè)樣品加入到其他孔，每孔100 μl（若樣本濃度高于檢測(cè)范圍，需用標(biāo)準(zhǔn)品&樣本稀釋液稀釋后取樣）。酶標(biāo)板覆膜，37 ℃孵育90 min。棄去液體，甩干，不用洗滌。每個(gè)孔中加入生物素化抗體工作液100 μl，混勻，酶標(biāo)板加上覆膜，37 ℃溫育1 h。甩盡孔內(nèi)液體，每孔加洗滌液350 μl，浸泡1～2 min，吸去或甩掉酶標(biāo)板內(nèi)的液體，在厚的吸水紙上拍干。重復(fù)此洗板步驟3次。每孔加酶結(jié)合物工作液100 μl，加上覆膜，37 ℃溫育30 min。棄去孔內(nèi)液體，甩干，洗板5次。每孔加90 μl底物溶液（TMB），酶標(biāo)板加上覆膜37 ℃避光孵育15 min左右。每孔加終止液50 μl，終止反應(yīng)。立即用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)測(cè)量各孔的光密度（OD值）。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組TG、TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、PCSK9及Hcy水平，比較SAP、UAP及AMI患者PCSK9水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生化指標(biāo)比較? 實(shí)驗(yàn)組TC、LDL-C、Hcy及PCSK9水平均高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組TG、ApoA1、ApoB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2不同病情程度CHD患者PCSK9水平比較? AMI患者血清PCSK9水平為（4.21±0.33） g/L，高于UAP患者的（3.58±0.35） g/L和SAP患者的（2.12±0.79） g/L，且UAP患者高于SAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=93.718，P<0.05）。

3討論

冠心病指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是危害人類健康的常見病。血脂升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高尤為重要。

PCSK9是繼LDLR、ApoB基因后第三個(gè)被發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致高膽固醇血癥的基因[7]。PCSK9 在調(diào)節(jié)肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體（LDLR）再循環(huán)中起關(guān)鍵作用[8]。肝臟分泌出的PCSK9入血后通過(guò)與LDLR結(jié)合后內(nèi)化引導(dǎo)至溶酶體降解，而轉(zhuǎn)運(yùn)LDL-C入肝的LDLR被PCSK9降解后，導(dǎo)致血中LDL-C水平升高，表現(xiàn)出高膽固醇血癥[9]。研究表明[10]，血液循環(huán)中總膽固醇及LDL-C水平的升高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，與CHD疾病的發(fā)生發(fā)展有著緊密聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中，PCSK9 能降低LDLR數(shù)量，PCSK9 通過(guò)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 A與細(xì)胞表面的LDLR結(jié)合形成復(fù)合物加速LDLR的降解，從而使血清中LDL-C水平升高[11]。另有研究指出[12]，血漿 PCSK9 水平與冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣狹窄程度相關(guān)，PCSK9 可能成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其血漿濃度越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越重、狹窄越重，冠脈內(nèi)斑塊越不穩(wěn)定;且PCSK9水平在急性心肌梗死患者血漿中顯著升高[13，14]。本次研究結(jié)果顯示，AMI患者和CAP患者PCSK9水平高于SAP患者和正常人群，提示PCSK9可能參與冠心病的發(fā)生發(fā)展。

Hcy是甲硫氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物。食物中的甲硫氨酸進(jìn)入人體后在甲硫氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶的催化下，生成S-腺苷甲硫氨酸，S-腺苷甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后可生成S-腺苷同型半胱氨酸，后者水解后釋放腺苷生成Hcy。Hcy是致血管損傷性氨基酸，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞并導(dǎo)致其凋亡，增加血管內(nèi)膜中層的厚度，激活單核細(xì)胞，在動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展過(guò)程均有參與[15]。分析Hcy引起血管內(nèi)皮損傷的機(jī)制可能包括以下幾點(diǎn)：①Hcy可促進(jìn)斑塊泡沫細(xì)胞形成，促使血小板黏附、聚集;②Hcy代謝時(shí)會(huì)導(dǎo)致自由基大量產(chǎn)生，并形成多種強(qiáng)氧化物，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的完整性、功能造成破壞;③Hcy可破壞內(nèi)皮素與一氧化氮的平衡，從而降低細(xì)胞的抗氧化能力;④Hcy會(huì)對(duì)血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，引起其過(guò)度增生[16]。Shah H等[17]研究顯示，無(wú)常規(guī)危險(xiǎn)因素的情況下，單獨(dú)的高Hcy可能導(dǎo)致心血管血栓形成的主要危險(xiǎn)因素，并且與患者冠脈疾病呈正相關(guān)。Peng H等[18]研究顯示，Hcy水平最高的患者較Hcy水平最低的患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加了66%，此外，劑量-反應(yīng)分析表明，Hcy水平每升高5 μmol/L可使冠心病患者的死亡率增加52%，Hcy水平升高是后續(xù)心血管死亡率或全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組組Hcy水平高于對(duì)照組，當(dāng)Hcy水平升高時(shí)，可能誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化形成并加速其進(jìn)展，進(jìn)而可能導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，血Hcy、PCSK9水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可能存在相關(guān)性，且PCSK9水平與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，通過(guò)分析Hcy、PCSK9水平可以對(duì)冠心病的診斷及病情評(píng)估進(jìn)行輔助判斷，但是本研究只是小樣本研究，可能存在一定的不足，仍需進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Niccoli G，Scalone G，Crea F.Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis：mechanisms and management[J].European heart journal，2015，36（8）：475-481.

[2]Ference BA，Majeed F，Penumetcha R，et al.Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1，HMGCR，or both：a 2×2 factorial Mendelian randomization study[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65（15）：1552-1561.

[3]Filippatos TD，Kei A，Rizos CV，et al.Effects of PCSK9 inhibitors on other than low-density lipoprotein cholesterol lipid variables[J].Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics，2018，23（1）：3-12.

[4]張秋煥，辛成德，鐘白云.同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（28）：66-69.

[5]林育輝，何曉青.游離脂肪酸、同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（10）：1516-1517.

[6]李慧，王興寧，趙冬.冠心病患者同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白和心肌肌鈣蛋白 T 檢測(cè)的臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（1）：8-9.

[7]Hopkins PN，Defesche J，F(xiàn)ouchier SW，et al.Characterization of autosomal dominant hypercholesterolemia caused by PCSK9 gain of function mutations and its specific treatment with alirocumab，a PCSK9 monoclonal antibody[J].Circulation：Cardiovascular Genetics，2015，8（6）：823-831.

[8]Jaworski K，Jankowski P，Kosior DA.PCSK9 inhibitors–from discovery of a single mutation to a groundbreaking therapy of lipid disorders in one decade[J].Archives of Medical Science，2017，13（4）：914-929.

[9]Giunzioni I，Tavori H，Covarrubias R，et al.Local effects of human PCSK9 on the atherosclerotic lesion[J].The Journal of Pathology，2016，238（1）：52-62.

[10]Niccoli G，Scalone G，Crea F.Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis：mechanisms and management[J].European Heart Journal，2015，36（8）：475-481.

[11]Han B，Eacho PI，Knierman MD，et al.Isolation and characterization of the circulating truncated form of PCSK9[J].Journal of Lipid Research，2014，55（7）：1505-1514.

[12]Leiter LA，Müller Wieland D，Baccara Dinet MT，et al.Efficacy and safety of alirocumab in people with prediabetes vs those with normoglycaemia at baseline：a pooled analysis of 10 phase Ⅲ ODYSSEY clinical trials[J].Diabetic Medicine，2018，35（1）：121-130.

[13]Stewart AFR，Dandona S，Chen L，et al.Kinesin family member 6 variant Trp719Arg does not associate with angiographically defined coronary artery disease in the Ottawa Heart Genomics Study[J].Journal of the American College of Cardiology，2009，53（16）：1471-1472.

[14]Chan K，Patel RS，Newcombe P，et al.Association between the chromosome 9p21 locus and angiographic coronary artery disease burden：a collaborative meta-analysis[J].Journal of the American College of Cardiology，2013，61（9）：957-970.

[15]張勇.探究同型半胱氨酸與血脂的相關(guān)性及 Hcy 在腦梗死中的診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019（9）：55.

[16]呂航吉，周廣海，孫莎莎，等.高同型半胱氨酸血癥誘導(dǎo)血管病變的機(jī)制及干預(yù)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017（1）：112-116.

[17]Shah H，Jan MU，Altaf A，et al.Correlation of hyper-homocysteinemia with coronary artery disease in absence of conventional risk factors among young adults[J].Journal of the Saudi Heart Association，2018，30（4）：305-310.

[18]Peng H，Man C，Xu J，et al.Elevated homocysteine levels and risk of cardiovascular and all-cause mortality：a meta-analysis of prospective studies[J].J Zhejiang Univ Sci B，2015，16（1）：78-86.

收稿日期：2019-12-10;修回日期：2020-02-21

編輯/成森