以教學為抓手提升三級醫(yī)院對基層醫(yī)院的幫扶效果的調研

魏紅玲 邢燕

[摘要] 目的 闡明教學工作在三級醫(yī)院對基層醫(yī)院幫扶過程中的作用。 方法 收集2013年1月～2018年12月三級醫(yī)院對甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院進行幫扶前后的相關臨床和教學指標，同時采用調查問卷讓甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院職工對于目前教學效果進行評價，對收集到的客觀和主觀數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。 結果 與幫扶前3年（2013年1月～2015年12月）比較，幫扶后3年（2016年1月～2018年12月）甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院年平均門診量及年平均住院量均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;調查問卷結果顯示甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學能力和意識有所提高，基層醫(yī)務人員對上級幫扶醫(yī)院最期待的教學形式為以病例為基礎的理論授課，最希望達到的教學目的為掌握新的醫(yī)療技術和建立臨床思維，最期望的教學時間為晨交班時間，持續(xù)時長為30 min～1 h。 結論 三級醫(yī)院以教學為切入點對基層醫(yī)院進行幫扶，不僅能夠提高基層醫(yī)務人員的臨床思維能力，更重要的是提高了他們的教學能力;通過挖掘基層醫(yī)務人員對上級醫(yī)院的教學需求，便于后續(xù)更對針對性的開展教學工作，切實提高上級醫(yī)院的幫扶效果。

[關鍵詞] 三級醫(yī)院;基層醫(yī)院;教學;幫扶

[中圖分類號] G642 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0062-04

Research on improving the effect of tertiary hospitals on the primary hospitals by teaching

WEI Hongling ? XING Yan

Department of Pediatric， Peking University Third Hospital， Beijing ? 100191， China

[Abstract] Objective To elucidate the role of teaching in the process of tertiary hospitals helping primary hospitals. Methods The relevant clinical and teaching indicators were collected before and after the tertiary hospitals helped the Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province from January 2013 to December 2018. At the same time， the staff of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province were asked to evaluate the current teaching effect by questionnaire， and the collected objective and subjective data were statistically analyzed. Results Compared with the previous 3 years of help （from January 2013 to December 2015）， the average annual outpatient volume and annual average hospitalization volume of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province increased after 3 years of help （from January 2016 to December 2018）， with statistically significant differences （P < 0.05）. The results of the questionnaire showed that the autonomous teaching ability and consciousness of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province had been improved. The most expected form of teaching for grassroots medical staff to the superior help hospital was the case-based theoretical teaching， the most desired teaching purpose was to master new medical technology and establish clinical thinking， the most expected teaching time was the morning shift time， lasting 30 minutes to 1 hour. Conclusion With teaching as the starting point， tertiary hospitals can help grassroots hospitals， which can not only improve the clinical thinking ability of grassroots medical staff， but also， more importantly， improve their teaching ability. By digging out the teaching needs of grassroots medical staff to superior hospitals， it is convenient to carry out more targeted teaching work in the future， and effectively improve the assistance effect of superior hospitals.

[Key words] Tertiary hospital; Primary hospital; Teaching; Help

甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院成立于1950年，2008年7月通過二級甲等醫(yī)院評審。上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的幫扶工作一直是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一[1]，成績顯著。2016年國家推出新的醫(yī)改政策，進一步推動三級醫(yī)院最優(yōu)勢的醫(yī)療行業(yè)資源對口幫扶基層醫(yī)院[2]。城市三級醫(yī)院對口幫扶基層醫(yī)院，在提升基層醫(yī)院臨床水平和滿足基層群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求中均發(fā)揮了一定作用。但是，經過三級醫(yī)院持續(xù)幫扶后，基層醫(yī)院整體水平偏低仍是醫(yī)改面臨的難題。為了切實提高基層醫(yī)院服務水平和診療能力，需要通過形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學教育形式，提升基層醫(yī)院醫(yī)生教學意識和教學能力，才能使基層醫(yī)院獲得持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展[3]。因此，本研究以教學為出發(fā)點，通過問卷調查及對基層醫(yī)院內診療相關數(shù)據(jù)收集，評估三級醫(yī)院對基層醫(yī)院的幫扶效果，從而尋找?guī)头鲞^程中最佳的教學方式及如何讓基層醫(yī)院建立自己的教學體系，培養(yǎng)出適合基層醫(yī)院現(xiàn)狀且具有崗位勝任力的人才梯隊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院現(xiàn)有職工335名，專業(yè)技術人員213名（副高13名，中級74名，初級126名），設置床位300余張，設有臨床、醫(yī)技等科室33個。本研究收集了2016年1月～2018年12月三級醫(yī)院對甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院的幫扶后相關基本情況，以及2013年1月～2015年12月幫扶前甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院的醫(yī)療基本情況。

1.2 觀察指標和方法

1.2.1 客觀指標評估 ?收集甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院在三級醫(yī)院幫扶后臨床診療指標變化情況。比較三級醫(yī)院幫扶后與幫扶前門診量及住院患者的差異。

1.2.2 主觀指標評價 ?采用問卷調查的形式，調查甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)生、護士以及醫(yī)技人員，評價對口幫扶后對甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院的教學效果以及對三級醫(yī)院教學內容和形式的需求。調查內容詳見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三級醫(yī)院幫扶情況一般資料

2016年1月～2018年12月，共有2家三級醫(yī)院37名醫(yī)務人員對甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院進行了對口幫扶，其中北京大學第三醫(yī)院27名，慶陽市人民醫(yī)院10名。幫扶的人員涉及兒科等20個科室，在教學方面，共進行專題講座151次，教學查房294次，進行業(yè)務培訓1066次，開展疑難病例討論314次，開展新業(yè)務45項。

2.2 三級醫(yī)院幫扶后與幫扶前臨床指標比較

與幫扶前3年比較，幫扶后3年甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院年平均門診量及年平均住院量均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 三級醫(yī)院幫扶前后臨床指標比較（人次，x±s）

2.3 問卷調查結果

2.3.1 調查對象的一般資料 ?在甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院在職醫(yī)護人員中，共有83名（83/210，39.5%）參與此次問卷調查，其中醫(yī)生42名（42/83，50.6%），護士41名（41/83，49.4%）。被調查對象的學歷分布大部分是本科（40/83，48.2%），其次為大專（39/83， 47.0%）。工作年限大部分在10年以上（34/83，41.0%），其次為6～10年（18/83，21.7%），≤5年占37.3%（31/83）。其中，初級職稱占比為51.8%（43/83），中級職稱占比為33.7%（28/83），高級職稱占比為9.6%（8/83）。

2.3.2 目前甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學開展情況調查 ?94.0%（78/83）的醫(yī)護人員所在科室已開展自主教學，開展的形式詳見表3。

表3 ? 甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學形式調查結果

2.3.3 幫扶后甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院教學效果評價 ?40名醫(yī)護人員（40/83，48.2%）認為三級醫(yī)院幫扶后，甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院在教學方面有中等提高，34名醫(yī)護人員（34/83，41.0%）認為有大量提高。將提高程度進行量化評分，范圍0～10分，其中36名（36/83，43.3%）認為提高程度達7～8分，具體結果詳見圖1。經過三級醫(yī)院幫扶后，分別為17、14名初級職稱人員評價甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護人員教學能力有中等和大量提高，分別有22、5名中級及高級職稱人員認為自己帶教能力中等和大量提高。在提高的教學形式方面，理論授課、教學查房以及晨起查房時床邊教學提高幅度較大。見表4。

圖1 ? 三級醫(yī)院對甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院教學方面

幫扶效果的評價

表4 ? 甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)務人員對經過幫扶后教學形式提高的調查結果[名（%）]

2.3.4 甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院對三級醫(yī)院教學內容和形式的需求 ?問卷調查提示甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護人員期望上級醫(yī)院幫扶人員的教學方式主要包括理論授課（68名，81.9%）、教學查房（67名，80.7%）、疑難病例討論（70名，84.3%）和臨床技能培訓（76名，91.6%）;其中最受歡迎的授課形式為以真實病例為基礎的理論授課（58名，69.9%）;希望達到的教學目的主要為掌握新的醫(yī)療技術（71名，85.5%）、建立臨床思維（70名，84.3%）、提高教學意識（62名，74.7%）、獨立完成科研論文（34名，41%）、獨立設計科研課題（24名，29%）。被調查人員傾向于選擇的授課時間主要為晨交班時間（43名，51.8%），下午上班時間（29名，34.9%），傾向于理論授課的持續(xù)時間主要為30 min～1 h（51名，61.5%）。

3 討論

三級醫(yī)院積極響應國家衛(wèi)生部門有關政策，主動承擔起優(yōu)質醫(yī)療資源覆蓋全社會的責任，幫扶基層醫(yī)院，讓基層群眾在縣級醫(yī)院就可以基本解決常見病、多發(fā)病、危急重癥等疾病的診治[4-5]。環(huán)縣位于甘肅省東部，總人口36萬余人，甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院是轄區(qū)內最大的二級甲等醫(yī)院，服務于廣大基層群眾，因此對口幫扶甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院是解決周圍群眾看病難問題的重大舉措。經過三級醫(yī)院幫扶后，甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院近3年的年平均門診患者數(shù)量及住院患者數(shù)量明顯增加。客觀指標直接展現(xiàn)了幫扶的臨床效果。

三級醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院，不僅體現(xiàn)在臨床技能上，而且讓基層醫(yī)院能夠將臨床技能傳承下去，打造自己醫(yī)院的一支優(yōu)秀醫(yī)務團隊，因此，以教學為抓手提高被幫扶醫(yī)院的整體實力對于實現(xiàn)國家對醫(yī)務幫扶的要求至關重要。經過3年的幫扶，甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院的教學意識得到顯著提高，教學形式逐漸多樣化。89.2%的被調查醫(yī)護人員認為經過幫扶后，教學能力有中等至大量提高，本研究對被調查人員進一步分類調查，分為初級職稱及中高級職稱兩部分人群，其中72.1%的初級職稱人員評價甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護人員教學方面有中等至大量提高，75.0%的中高級職稱人員自我評價經過幫扶后教學能力有中等至大量提高。目前甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院已開展的教學形式包括理論授課、教學查房、晨起查房時教學以及疑難病例討論。本研究提示，提高的具體教學形式主要為理論授課、教學查房以及晨起查房時教學。教學查房是提高住院醫(yī)師臨床能力的重要環(huán)節(jié)，與傳統(tǒng)教學比較，教學查房更能夠激發(fā)年輕醫(yī)生主動獲取知識的能力[6]，教學查房過程不僅僅要求上級醫(yī)師準備好查房內容，同時住院醫(yī)師也投入到查房病例的整個診斷及治療過程[7]。三級醫(yī)院大部分為教學醫(yī)院，有規(guī)范的教學查房模式，在幫扶過程中能夠很好地運用到基層醫(yī)院教學過程中，但是，由于基層醫(yī)院病種、醫(yī)務人員能力等多種因素限制，應該尋找切合基層醫(yī)院實際情況的教學查房模式。此外，本研究還提示疑難病例討論能力提高的比例較少，僅為33.7%，可見疑難病例討論為目前甘肅省慶陽市環(huán)縣人民醫(yī)院教學過程中的薄弱環(huán)節(jié)。一方面是因為疑難危重患者可能會轉診至三級醫(yī)院;另一方面可能為醫(yī)護人員認識不足，需要三級醫(yī)院加強疑難病例識別、診斷及治療方面的指導。以后可以開展互聯(lián)網(wǎng)為基礎的多中心多學科遠程疑難病例討論模式[8]，基層醫(yī)院在參與或傾聽討論的過程中，也能夠受益。

本研究對基層醫(yī)院工作人員在教學方面的需求進行了調研。大部分基層醫(yī)務人員最受歡迎的教學形式是以真實病例為基礎的理論授課。在既往的醫(yī)學教育研究中，發(fā)現(xiàn)以問題為基礎的學習模式更值得推廣[9]。因此，三級醫(yī)院在幫扶過程中，可以結合真實病例，把以問題為基礎的教學模式在理論授課過程中傳授給基層醫(yī)院?，F(xiàn)在已經有一些新的教學模式，通過建立標準化病例庫構建臨床教學系統(tǒng)[10-11]，結合情景模擬與病例討論的形式[12-14]，促進理論與實踐相結合。在以后的幫扶過程中，三級醫(yī)院的醫(yī)生可以考慮幫助基層醫(yī)院建立疑難病例或典型病例教學庫，結合慕課[15]、翻轉課堂[16]、微課[17]等新的教學形式，充分利用多媒體教學，提高基層住院醫(yī)師的臨床能力。

本研究顯示基層醫(yī)務人員期望聽到更多的內容是臨床思維、診療規(guī)范以及前沿醫(yī)學知識。其中臨床思維占的比例最高，臨床思維的培養(yǎng)離不開扎實的臨床知識、嚴謹?shù)乃季S步驟以及敏銳的洞察力和判斷力[18-20]，因此，三級醫(yī)院幫扶過程中，著重培養(yǎng)基層醫(yī)生的勝任力，建立流程化思維，并且反復驗證自己的臨床決策。

本研究顯示基層醫(yī)務人員所期望的教學最佳時間段是晨交班時間，每次教學持續(xù)的時間是30 min～1 h。因此，可以每周在晨交班結束后進行1次45 min的教學查房或疑難病例討論，以便提高醫(yī)護人員的臨床思維能力，并且提升基層醫(yī)院的教學意識及教學水平。

綜上所述，三級醫(yī)院在幫扶基層醫(yī)院過程中，能夠提高基層醫(yī)院的臨床診療水平，與此同時，提高基層醫(yī)院教學能力是重要的目標之一。通過教學查房、結合真實病例的理論授課等方式，充分利用新型教學模式，每周對醫(yī)護人員進行30 min～1 h的集體學習，建立基層醫(yī)務人員的臨床思維，傳承教學理念，提高教學能力，以達到基層醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展能力為目的，更好地服務于廣大人民群眾。

[參考文獻]

[1] ?林凱程，王前，田柯，等.大型公立醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機構發(fā)展模式探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（8）：577-579.

[2] ?趙志伶，陳吉紅，張海娜，等.大醫(yī)院對基層醫(yī)院組團式教學效果的調查報告[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2018， 25（2）：212-214.

[3] ?蔡鑫，崔娜，潘文君，等.以遞進式教學與分層定向培養(yǎng)加強西藏自治區(qū)重癥醫(yī)學人才隊伍建設[J].中華醫(yī)學教育雜志，2019，39（5）：333-336.

[4] ?周戈耀，熊丹丹，王靈芝，等.基層醫(yī)務工作者視角下貴州省優(yōu)質醫(yī)療資源下沉現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2019， 22（16）：1931-1935.

[5] ?王明麗，王國強，張瑞春.衛(wèi)生健康政策研究體系構建及“將健康融入所有政策”實施路徑研討[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（27）：7-12.

[6] ?錢安瑜，趙光鋒，張茂.“打擂式”教學查房法提升急診三年級住院醫(yī)師查房效果分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019， 28（9）：1165-1167.

[7] ?Sherine Salib. The delicate dance of teaching rounds [J]. Medical Science Educator，2019，29（3）：871-874.

[8] ?葉麗萍，耿嵐嵐.多中心多學科團隊疑難病例討論（第7例）[J].中國循證兒科雜志，2019，14（3）：223-228.

[9] ?郭林杰，吳浩，唐承薇.PBL教學方式探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31（3）：215，231.

[10] ?吳雪影，鄭英花，楊莎，等.基于標準化病例庫的急診急救臨床教學系統(tǒng)的構建[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（z2）：142-144.

[11] ?鄧曉娟，張偉國，陳蓉，等.建立電子教學資料庫革新醫(yī)學影像學教學模式[J].重慶醫(yī)學，2012，41（5）：509-510.

[12] ?俞璐.情景模擬與病例討論結合模式在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中的實踐和思考[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（28）：99-102.

[13] ?王雅依，王榮英.角色扮演情景模擬錄像分析教學模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（1）：71-74.

[14] ?毛玉婷，劉秋鳴，黃波黎.情景驅動式“虛擬患者”健康見于培訓模式對低年資護士心力衰竭知識水平的影響[J].解放軍護理雜志，2018，35（17）：29-32.

[15] ?魏倫收，張祎婕，索智敏.慕課結合傳統(tǒng)教學在內科學教學中的應用探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（5）：376-377.

[16] ?陳鍶，龍泓羽，周瑾瑕，等.基于大型開放式網(wǎng)絡課程的翻轉課堂在神經病學教學中的探索[J].國際神經病學神經外科學雜志，2019，46（4）：439-442.

[17] ?李小飛，雷杰.微課在胸腔外科臨床教學中的應用[J].中國肺癌雜志，2018，21（4）：252-255.

[18] ?周翔.如何培養(yǎng)重癥醫(yī)學臨床思維能力[J].中華醫(yī)學雜志，2019，99（25）：1934-1937.

[19] ?趙茜，郭慧，申張順，等.論臨床思維的性質和原則[J].醫(yī)學與哲學，2019，40（12）：15-19.

[20] ?王悅華，王亞軍，劉東斌，等.臨床診斷思維模式的邏輯表達與結構化分析[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（28）：86-90.

（收稿日期：2019-12-17 ?本文編輯：顧家毓）