關(guān)于國有企業(yè)醫(yī)院改革問題的思考

董晉莉

[摘 要]國有企業(yè)醫(yī)院從不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的母體企業(yè)剝離，是國家政策要求，是國有企業(yè)必須完成的一項改革任務(wù)。文章系統(tǒng)論述了國有企業(yè)醫(yī)院從新中國成立初期至今半個多世紀的經(jīng)歷過程，指出國有企業(yè)醫(yī)院的命運和發(fā)展軌跡受國家政策對國有企業(yè)醫(yī)院的功能定位影響很大，國有企業(yè)醫(yī)院的決策權(quán)掌握在母體企業(yè)手中。2016年國務(wù)院頒發(fā)國發(fā)〔2016〕19號文件，明確指出剝離國有企業(yè)辦醫(yī)院職能的四種途徑。文章對國家各項政策及剝離國有企業(yè)醫(yī)院各種途徑的可行性和容易遇到的一些問題進行了剖析。筆者認為國有企業(yè)醫(yī)院從母體企業(yè)剝離是大勢所趨。選擇剝離途徑要因院制宜，一企一策。將非營利性國有企業(yè)醫(yī)院改制為營利性醫(yī)院性質(zhì)時，要謹慎行事，改制為民營醫(yī)院時要防止國有資產(chǎn)流失情況發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]國有企業(yè)醫(yī)院;體制改制;改革

2016年4月2日，國發(fā)〔2016〕19號文《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)加快剝離國有企業(yè)辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》中明確提出：2018年年底前完成企業(yè)辦醫(yī)療、教育機構(gòu)的移交改制或集中管理工作。2018年2月28日，國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、發(fā)展改革委、財政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)獨立工礦區(qū)剝離辦社會職能有關(guān)事項的通知》（國資廳發(fā)改革〔2018〕8號）明確指出：“從2019年起，國有企業(yè)不得以任何方式向醫(yī)療機構(gòu)進行補貼?！薄皩τ谖茨馨匆笸瓿赡繕巳蝿?wù)，搞變通，假剝離，弄虛作假，騙取國家資金的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴肅處理”。然而時至今日，據(jù)了解，仍有相當數(shù)量的國有企業(yè)并未按國家文件要求實質(zhì)上完成這一任務(wù)。筆者根據(jù)調(diào)研的資料信息，對國有企業(yè)醫(yī)院改革相關(guān)問題進行思考并提出一些見解。

1 國有企業(yè)醫(yī)院是國家寶貴的衛(wèi)生資源，為國家發(fā)展做出過巨大的歷史貢獻

新中國成立初期，我國經(jīng)濟基礎(chǔ)落后，百廢待興。國家既需要快速建立比較完整的基礎(chǔ)工業(yè)體系，又需要快速提高國民醫(yī)療健康水平。作為國民經(jīng)濟主要支柱的國有企業(yè)在強化生產(chǎn)主業(yè)的同時，均辦有不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)。其功能定位為：保障企業(yè)安全生產(chǎn)需要的工傷急救、職業(yè)病防治和為企業(yè)員工家屬提供醫(yī)療保健任務(wù)。同時，對社會開放，為當?shù)匕傩辗?wù)，補充政府辦醫(yī)療機構(gòu)能力不足的問題。自新中國成立以來，我國企業(yè)醫(yī)院先后經(jīng)歷了第一個五年計劃的創(chuàng)業(yè)期、20 世紀60—70 年代初“三線建設(shè)”的特殊發(fā)展期、80—90 年代的快速擴張壯大期和 90 年代末至今的改革改制期[1]。直至到 21 世紀初，我國企業(yè)擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已達8萬多所，約占我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的40%。許多地區(qū)企業(yè)醫(yī)院在環(huán)境、裝備、技術(shù)、人才、待遇等方面，優(yōu)于政府辦醫(yī)院，甚至成為醫(yī)學大學院校學生擇業(yè)的首選目標[2]。

2 國有企業(yè)醫(yī)院的命運軌跡

1995年，國家經(jīng)貿(mào)委發(fā)布了《關(guān)于若干城市分離企業(yè)辦社會職能分流富余人員的意見》。少數(shù)規(guī)模很小的國有企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行了改制，但并未在全國廣泛推廣。

2002年4月，國家六部委發(fā)布了《 關(guān)于進一步推進國有企業(yè)分離辦社會職能工作的意見》， 首次提出國有企業(yè)可以通過改制、移交等改革措施，剝離辦社會職能。各省也相繼下發(fā)了關(guān)于主輔分離、輔業(yè)改制的配套文件。在此波浪潮中，全國鐵路系統(tǒng)和中石化系統(tǒng)的醫(yī)院動作最大。全國大部分鐵路醫(yī)院整體移交給了政府。中石化系統(tǒng)醫(yī)院大部分與社會資本合作或職工持股的方式進行了混改。而煤炭、電力、軍工、石油、航空航天、鋼鐵等系統(tǒng)的企業(yè)醫(yī)院大多數(shù)仍留在母體企業(yè)。

2003年，我國發(fā)生了非典疫情，非典過后，政府和社會均認識到我國在經(jīng)濟快速發(fā)展的同時，衛(wèi)生投入明顯不足。在這種政治環(huán)境下，政府所辦的公立醫(yī)院快速擴張。資料顯示[3]：2003—2013年，是政府辦公立醫(yī)院的黃金十年。2003年超過800張床位的公立醫(yī)院為206家，2013年增長為1184家，增長475%。公立醫(yī)院床位由2003年的303萬張，至2013年床位增至542萬張，增長79%。而國有企業(yè)醫(yī)院的命運則恰好相反。國家政策上加快推進國有企業(yè)減負、剝離辦社會職能成主流勢頭。

2009年3月17日中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動了轟轟烈烈的新醫(yī)改。文件明確指出：“進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”，強調(diào)政府對公立醫(yī)院投入的主導(dǎo)地位和公立醫(yī)院的公益性，然而卻始終沒有明確國有企業(yè)醫(yī)院是否公立醫(yī)院性質(zhì)。國有企業(yè)醫(yī)院的定位處于尷尬境地。雖然承擔著公立醫(yī)院非營利性、公益性的責任和任務(wù)，但卻享受不到公立醫(yī)院的投入政策。

3 政策明確的剝離國有企業(yè)辦社會職能的四種途徑

截至 2016年年末，非政府辦公立醫(yī)院數(shù)量為3103家，這其中絕大多數(shù)為企業(yè)醫(yī)院[4]。

2016年4月2日國務(wù)院頒發(fā)國發(fā)〔2016〕19號文系統(tǒng)提出企業(yè)醫(yī)院改制的四條路徑：移交政府、專業(yè)化管理、引入社會資本進行股權(quán)多元化改造和關(guān)閉撤銷。明確了2018年年底前，完成企業(yè)辦醫(yī)療的移交改制或集中管理工作。

2017年7月28日，六部委下發(fā)國資發(fā)改革〔2017〕134號《關(guān)于國有企業(yè)辦教育醫(yī)療機構(gòu)深化改革的指導(dǎo)意見》明確支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)或國有資本投資運營公司，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃轉(zhuǎn)、托管等方式，對國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)進行資源整合，實現(xiàn)專業(yè)化運營和集中管理，不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)不能直接舉辦或管理醫(yī)院。提出國有企業(yè)必須有的職業(yè)病防治機構(gòu)，特殊領(lǐng)域醫(yī)療保障的醫(yī)療機構(gòu)，以及面向企業(yè)職工服務(wù)的門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室可以保留在原企業(yè)。企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)改革的責任主體是企業(yè)。

2018年2月28日，國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、發(fā)展改革委、財政部《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)獨立工礦區(qū)剝離辦社會職能有關(guān)事項的通知》（國資廳發(fā)改革〔2018〕8 號）中明確指出，從2019年起，國有企業(yè)不得以任何方式向醫(yī)療機構(gòu)進行補貼。對于未能按要求完成目標任務(wù)，搞變通，假剝離，弄虛作假，騙取國家資金的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

國家政策的環(huán)環(huán)緊扣和步步緊逼，下了很大的決心。不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)醫(yī)院必須從母體企業(yè)剝離成為大勢所趨。

3.1 為什么大多數(shù)國有企業(yè)在剝離醫(yī)院時沒有移交給政府

國家提出剝離國企辦醫(yī)院的首個途徑是整體移交給政府。但時至今日，真正移交政府的國有企業(yè)醫(yī)院卻寥寥無幾。筆者認為原因主要有三個方面。①對政府而言：首先文件規(guī)定剝離國企辦醫(yī)院職能不是政府的主體責任。其次政府如果接納國有企業(yè)醫(yī)院，既要增加人員事業(yè)單位編制，又要增加財政負擔。而不接納國有企業(yè)醫(yī)院，國有企業(yè)醫(yī)院為當?shù)胤?wù)的職能并不會減少，因此，政府沒有積極性。②對企業(yè)而言，移交政府是無償移交。企業(yè)從此會失去行政管轄和話語權(quán)。如果選擇引進戰(zhàn)略投資者，則仍然可以占有股份和享有話語權(quán)。顯然，企業(yè)也不愿意無償移交給政府。③對醫(yī)院員工來講。沒有事業(yè)單位編制肯定不愿意去做政府的“二等公民”。政府、企業(yè)和醫(yī)務(wù)人員三個相關(guān)利益方均沒有積極性，是國有企業(yè)醫(yī)院移交政府難的癥結(jié)所在。無償移交給大學等政策允許的系統(tǒng)單位，均存在上述通病。

3.2 有序?qū)嵤╆P(guān)閉撤銷

近年來，就國有企業(yè)醫(yī)院改制任務(wù)的完成，單從數(shù)量上來講，關(guān)閉撤銷的數(shù)量占多數(shù)，但基本上都是一級醫(yī)院以下的醫(yī)療機構(gòu)。

3.3 關(guān)于專業(yè)化管理

國家六部委〔2017〕134號文件指出：支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)或國有資本，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃撥、托管等方式，對國有企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行資源整合，實現(xiàn)專業(yè)化運營和集中管理。按此種途徑改制的案例有：如東風汽車公司總醫(yī)院，就劃撥給了國藥集團管理[5]。這樣的案例在全國的數(shù)量也很少。

3.4 關(guān)于重組改制

國家六部委〔2017〕134號文件指出：積極引進專業(yè)化、有實力的社會資本，按市場化原則，有序規(guī)范參與國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)重組改制。這是目前大多數(shù)國有企業(yè)選擇的改制途徑。一是引入戰(zhàn)略投資方，原母體企業(yè)仍可參股。二是改制后，原母體企業(yè)仍有一定的話語權(quán)。三是引入資金后不僅可以繼續(xù)醫(yī)院發(fā)展的投入，而且，母體企業(yè)還可能通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等方式收回部分資金。四是改制以后醫(yī)院對原母體企業(yè)服務(wù)的職能并未改變。因此，母體企業(yè)最樂見其成的就是引進戰(zhàn)略投資方進行股份制改造的途徑。對醫(yī)院員工來講，改制后只要能建立一種醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的體制保障，能保障員工個人的身份待遇等權(quán)益不受損失，員工是擁護的。

4 國有企業(yè)醫(yī)院如何選擇正確的改制路徑

國有企業(yè)醫(yī)院改制一般應(yīng)遵循以下五個原則。①依法依規(guī)原則;②保障員工權(quán)益不受損害原則;③能建立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的體制和機制原則;④保持國有資產(chǎn)保值增值原則;⑤保持醫(yī)院服務(wù)企業(yè)、服務(wù)社會職能基本不變原則。

（1）如果國有企業(yè)醫(yī)院符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，政府（或大學）能解決醫(yī)院員工事業(yè)單位身份編制問題，應(yīng)首選整體移交政府（或大學）。

（2）如果醫(yī)院基礎(chǔ)好，戰(zhàn)略投資者比較青睞，可通過增資擴股、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓或職工持股等方式，進行改制重組。但需強調(diào)：由非營利性醫(yī)院改制為營利性醫(yī)院時要特別慎重，反復(fù)論證，計劃周全。重組改制為民營醫(yī)院時，要特別注意醫(yī)院資產(chǎn)評估的公開、公平和公正，防止國有資產(chǎn)流失。同時，必須是醫(yī)院員工的共同意愿。

（3）對于企業(yè)醫(yī)院規(guī)模小，企業(yè)又有所需的，可將醫(yī)院降級為醫(yī)務(wù)所，仍保留在原母體企業(yè)。

（4）不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)，在不影響上繳國家利稅的前提下，國家應(yīng)允許企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)進行集中管理，可自主經(jīng)營、自負盈虧。

5 結(jié)語

國有企業(yè)醫(yī)院體制改革應(yīng)因院制宜，一企一策，制訂適合本企業(yè)和醫(yī)院的個體化方案，不能搞一刀切。國有企業(yè)醫(yī)院體制改革的主體責任雖在企業(yè)，同時，政策上也應(yīng)強調(diào)政府的責任。國有企業(yè)醫(yī)院既為國家做出過巨大貢獻，也是國家寶貴的國有資源，應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，妥善疏導(dǎo)、合理利用。

參考文獻：

[1]王甫群.中國企業(yè)醫(yī)院創(chuàng)新與發(fā)展[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：4.

[2]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.2002 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003.

[3]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.《2003年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2014.

[4]衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.2017 年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2018.

[5]東風汽車報，國藥東風醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)公司正式運營[EB/OL].[2017-04-26].http：//www.cgcpa.org.cn/bhyw/hydt/2017-04-26/7219.html.